肝脏外科影像学诊疗技术

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1、肝脏外科影像学诊疗技术随着科学的飞速发展，特别是电子计算机技术在医学领域的广泛应用，使医学诊疗技术发生了巨大变化。由于超声显像（B超）、计算机X线断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（ECT）及核磁共振成像（MRI）等技术的临床应用，大大提高了临床疾病诊断水平；近年来各种影像技术又进一步应用于肝脏各种疾病的介入治疗，使医学影像成为肝脏疾病临床诊疗工作中的重要手段。第一节B型超声在肝脏外科诊疗中的应用一、肝脏的超声成像原理方法与评价B型超声仪通过发射脉冲、接收、放大信号、经

2、计算机处理转换成图像显示等一系列步骤完成器官的显像。B超探头将主机发射出的脉冲由电能转换成声能，产生超声波，超声波在人体器官组织内传播过程中，不同种器官或者同一器官中的不同种类的组织结构，它们间的声学性质不同，形成不同强度的反射，折射，散射和绕射等回声，在屏幕上即显示出不同的回声图像。根据脏器声像图的形态，内部回声分布及强度、边缘回声及后部的反射情况以及周围器官的改变等，综合分析判断，对器官内部疾病进行诊断。目前，腹部器官检查使用的B超探头频率为2.5～4MHz，对小儿病人，或浅表部位使用5～7.5MHz

3、的高频探头，显像更清晰。肝脏是腹部超声检查中应用最多的器官，检查时病人平卧位，探头与体表垂直，自下而上沿剑突下，右肋下，右肋间按顺序进行切扫；也可让病人左侧半卧位，对右肝及肝右后部，肝门区清晰显示，对肝右膈顶部的检查，有时由于肺下缘的覆盖难以显示时，可让病人深吸气后再深呼气屏气检查，可使肝膈顶部盲区清晰显示。在诸多的肝脏疾病影像检查方法中，B超检查具有无损伤性、安全、简便、可重复性而且灵敏、准确和价廉，不但能确切显示病变部位、大小、性质、内部结构，同时还可以在B超引导下进行肝穿刺活检、抽液、注射药物、置管

4、引流等治疗，也可在B超引导下行微波、射频和氩氦刀等治疗。此外近年术中B超的应用使B型超声已成为肝脏疾病手术治疗中不可缺少的辅助诊疗手段。超声波检查是一种非特异性的诊疗方法，它只能提供组织结构的声学性质的差异变化，如果病灶结构的声学特性与所在器官组织的声学特性相同，就不能显示出病灶与组织器官差异的图像，例如等回声性质的肝肿瘤，在肝B超检查时就难以显示有病灶的存在，肝脓肿的炎症期或浓液稠厚的肝脓肿B超下可能显示实质性回声等。此外，超声图象也会受人体条件（如肥胖、骨骼的遮挡、疤痕、胃肠道气体等）、仪器性能、检查

5、者的经验等因素影响，因此，B超检查必须结合临床进行综合分析，才能作出准确的诊断。一、正常肝脏的B超影像（一）肝脏超声的外形、轮廓和肝实质回声图象正常肝脏声像图的外形轮廓因体型而异。在斜切面声像图上，肝脏近似楔形，右侧厚而大，左侧渐小而薄，退至左外叶外侧则呈三角形的锐角。纵切肝呈三角形，底边即近膈顶处，圆厚、光滑呈弧形。肝实质的回声呈稍低的细小光点，分布均匀，实质内纹理清晰，有时可见稀疏、散在的细小光点；肥胖者肝内回声可稍密集，其强度由浅到深有减弱。（二）肝内血管、胆管的回声图像B超图像上，肝内管道系统在纵

6、轴切面上呈两条平行的线样强回声，其间为液性无回声带。横切面上呈圆形、椭圆形的管道断面，斜切下呈梭形或拉长后呈“蝌蚪”形或断续的条索状。其中门静脉较宽而易见，其管壁呈线样强回声。胆管与门静脉伴行，一般情况下除在肝门部纵切面上隐约可见伴行的窄而细的胆管外，肝内胆管因细小而多不能显示。肝静脉因其管壁菲薄在B超图像上纵切虽呈平行管样，但无线样强回声的管壁，此特征可与门静脉图像相区别。（三）不同切面显示的肝脏声象图1.剑突下横行切面B超探头横置于剑突下，声束偏向头侧，可显示门静脉左干、矢状部及左内叶支和左外叶上、下

7、段支，形成典型图像——“工”字形图像（图4--1）左外叶和部分左内叶可在图像上显示。2.剑突下矢状切面B超探头置于剑突下呈右斜位或半横位，声束呈扇状通过第二肝门区，可以显示三支主肝静脉汇入下腔静脉的图像。当调整探头方向使声束通过第一肝门方向时，可以显示部分左内叶及右前叶，随探头的变换方向，可断续地看到胆囊、门静脉主干分叉处及左右门静脉干（图4-2）右后叶及膈顶部，右前叶及左内叶可在图像上显示。当探头略呈斜切，扫向第一肝门时，可见门静脉主干、左干一部分、矢状部至囊部，再显出浅面的胆道及深面的腔静脉，整个图像

8、即呈“小鸭子”征（图4-3）。第一肝门部，门静脉主干分叉及左右门静脉干在图像上可显示。3.右肋缘下斜切面当探头左高右低，声束指向右肩部，可显示出三支主肝静脉呈扇形分布及汇入下腔静脉处，在探头摆动扫描中以上图像可断断续续地显现，将左内上段及右后叶区盖括在内。当探头扫向第一肝门时可显示胆囊周围、左右肝管、门静脉及腔静脉的断面（图4-4）。4.右肋间（第6或7肋间）腋中线斜切面探头指向左肩方向，声束扫描第一肝门时，可显示胆囊的长轴，