牙体牙髓科常见病病例书写模板

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1、牙体牙髓科常见病病例书写模板---沧州市人民医院口腔分院内部资料中龋主诉： 左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。                                诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。处理：① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后

2、牙树脂等）充填，调合、抛光。深龋主    诉：右下后牙遇冷不适1周。现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊检查： 46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。诊断：46°深龋 治疗设计：①46°充填处置：    ①OHI           ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Colte

3、ne树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。慢性牙髓炎  主诉： 左上后牙疼痛2周，加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。检查：⊥6°深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X线示：⊥6°深龋洞，近髓。                                诊断：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复 处理：①OHI       ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意

4、书③⊥62％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置慢性失活剂，封氧化锌。不适随诊，约日复诊。治疗设计  (1)24RCT  (2)24桩冠修复处    置  ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT（格式详见后面附录）。转修复约日治疗牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填主  诉    牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。现病史    1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现：36颊侧牙龈肿胀，有瘘管，探无脓液；牙周探诊：颊侧6mm、1

5、2mm、6mm；舌侧7mm、5mm、7mm（近中到远中）。给予全口洁治、上下前牙和36刮治处理。现肿痛缓解。检  查    36未及龋损，叩痛（—），松II，龈稍肿，瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片：根周、根分歧大面积低密度影及根尖。余牙（—） 全口卫生状况可，牙石+，牙龈稍红肿诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症治疗设计 36RCT处    置1、OHI 2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书3、36RCT（格式详见后面附录），拍X线片示恰填，磷酸锌垫底，银汞充填。嘱定期复查。修复科需要牙

6、髓治疗转诊，修复科需要26牙髓治疗，未诉不适。检查：26重度磨耗，探不敏，叩痛（-），松动（-），龈无红肿。25缺失。余（-）处置： 1、OHI 2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书3、26RCT（格式详见后面附录）约日治疗急性合创伤性根尖周炎主诉：  右下前牙咬合痛1周， 现病史：1周前右下后牙出现咬合痛，碰触激发剧烈疼痛，无自发疼冷热疼病史。既往史：无特殊检查：  42  牙冠完整，叩痛（+++），II松动，PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２７，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖

7、１／３，根尖周未见明显病变。41  牙冠完整，叩痛（++），I松动PD5mm前伸合干扰，温度测与对照牙相似或电活力测２５，Ｘ线片示牙槽骨水平吸收到根尖１／２，根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++                        诊断/初诊印象  4２、4１  急性合创伤性根尖周炎设计：１〉4２、4１调合　　　２〉建议牙周系统治疗处置：      ①OHI             ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗③4２、4１调合，门诊随诊复诊（3周后）患者自述无疼痛。检查： 

8、   41  I度松动，叩疼（—），牙龈未见明显异常。42  叩疼（—），牙不松，牙龈未见明显异常口腔卫生状况可牙外伤主诉：上前牙外伤1天现病史：1天前，患者上前牙磕伤，当时牙齿