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时间:2018-07-30
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1、牙体牙髓科常见病病例书写模板---沧州市人民医院口腔分院内部资料中龋主诉: 左上后牙牙洞2月现病史:两个月前发现左上后牙牙洞,遇酸甜食不适,否认自发痛。既往史无特殊检查:⊥6合面中龋洞,叩痛(—)、探痛(—)、松(—)、冷测同对照牙。 诊断:⊥6中龋治疗计划:⊥6充填。处理:① OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并同意治疗。③⊥6牙体预备,去净腐达牙本质浅层,全酸蚀(/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等)+瑞士(Coltene树脂/或后牙树脂等)充填,调合
2、、抛光。深龋主 诉:右下后牙遇冷不适1周。现病史:1周前右下后牙出现遇冷敏感,呈一过性,否认自发痛、剧烈痛。既往史无特殊检查: 46°窝沟深龋洞,探腐质多,质软,敏感,叩痛(-),不松,牙龈无异常,冷侧同对照牙。诊断:46°深龋 治疗设计:①46°充填处置: ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备,去腐净达牙本质深层,近髓处DYCAL盖髓,光固化玻璃离子垫底,全酸蚀(/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等)+瑞士(Coltene树脂/或后牙树脂等)充填,调合、磨光
3、。慢性牙髓炎 主诉: 左上后牙疼痛2周,加重2天2周前左上后牙出现冷热刺激痛,近2天疼痛加重呈阵发性自发痛,夜间痛明显。既往史无特殊或既往高血压、冠心病病史5年。检查:⊥6°深龋洞,探敏感,腐质多,叩痛(+)、松(—)、牙龈未见明显异常,冷测敏感。X线示:⊥6°深龋洞,近髓。 诊断:⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划:⊥6RCT+冠修复 处理:①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书③⊥62%利多卡因局麻下去腐未净露髓,出血,暗红,置慢性失
4、活剂,封氧化锌。不适随诊,约日复诊。治疗设计 (1)24RCT (2)24桩冠修复处 置 ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书③24RCT(格式详见后面附录)。转修复约日治疗牙周科转诊牙周牙髓联合症银汞充填主 诉 牙周科转诊建议牙体治疗左下后牙。该牙无明显冷热刺激痛史。有牙龈肿痛史。现病史 1周前“因双后牙牙龈肿痛半月”于牙周科就诊。经查发现:36颊侧牙龈肿胀,有瘘管,探无脓液;牙周探诊:颊侧6mm、12mm、6mm;舌侧7mm、5mm、7mm(近中到远中)。给予全口洁治、上下前牙
5、和36刮治处理。现肿痛缓解。检 查 36未及龋损,叩痛(—),松II,龈稍肿,瘘管消失。牙周袋较深。冷测无反应。X线片:根周、根分歧大面积低密度影及根尖。余牙(—) 全口卫生状况可,牙石+,牙龈稍红肿诊断/初诊印象 36牙周牙髓联合症治疗设计 36RCT处 置1、OHI 2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书3、36RCT(格式详见后面附录),拍X线片示恰填,磷酸锌垫底,银汞充填。嘱定期复查。修复科需要牙髓治疗转诊,修复科需要26牙髓治疗,未诉不适。检查:26重度磨耗,探不敏,叩痛(-),松动(-),龈
6、无红肿。25缺失。余(-)处置: 1、OHI 2、已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并签署治疗同意书3、26RCT(格式详见后面附录)约日治疗急性合创伤性根尖周炎主诉: 右下前牙咬合痛1周, 现病史:1周前右下后牙出现咬合痛,碰触激发剧烈疼痛,无自发疼冷热疼病史。既往史:无特殊检查: 42 牙冠完整,叩痛(+++),II松动,PD5mm前伸合干扰,温度测与对照牙相似或电活力测27,X线片示牙槽骨水平吸收到根尖1/3,根尖周未见明显病变。41 牙冠完整,叩痛(++),I松动PD5mm前伸合干扰,温度测与对照牙相似或电活力测25
7、,X线片示牙槽骨水平吸收到根尖1/2,根尖周未见明显病变。口腔卫生差,牙石+++ 诊断/初诊印象 42、41 急性合创伤性根尖周炎设计:1〉42、41调合 2〉建议牙周系统治疗处置: ①OHI ②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后,患者及家属表示理解并同意治疗③42、41调合,门诊随诊复诊(3周后)患者自述无疼痛。检查: 41 I度松动,叩疼(—),牙龈未见明显异常。42 叩疼(—),牙不松,牙龈未见明显异常口腔卫生状况可牙外伤主诉:上前牙外伤1天现
8、病史:1天前,患者上前牙磕伤,当时牙齿
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