刘德清慢支急性发作入院记录

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1、入院记录姓名：刘德清出生地：湖南湘乡年龄：71岁民族：汉性别：男职业：退休婚姻：已婚住址：23冶三公司36栋403入院日期：2011-01-1408：30记录日期：2011-01-1415：00陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽咳痰3年，加重1周现病史：患者3年前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，咳少量白色粘液样痰，无痰中带血，常于冬春季节或天气骤变冷时上述症状反复发作，每年持续约1个月，曾多次在当地医院予抗炎，祛痰镇咳等对症支持治疗后症状缓解。曾在外院住院诊断为“慢支炎，肺气肿，陈旧性肺结核”经抗炎止咳化痰对症治疗后好转。此次于1周前不慎受凉

2、后上述症状再发加重，咳嗽呈阵发性，夜间较明显，咳少量白粘痰，用力可咳出，无痰中带血丝或血块，感畏寒，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，在家自服“头孢拉定胶囊，感康”症状无缓解，遂于今日本院就诊，门诊以“慢支炎急性发作”收入院。起病来，精神尚可，食纳可，睡眠差，大便尚规律，小便次数稍多。既往史：有“前列腺增生”病史10年余，“高血压”病史5年，未予系统治疗，“慢性支气管炎、肺气肿、陈旧性肺结核”病史3年，“颈椎病，腰椎病”史2年余，“右髌骨骨折”3月余，否认“肝炎”病史，无重大手术史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生原籍，无血

3、吸虫疫水接触史，无环境毒物接触史，不抽烟，偶尔饮少量酒，生活能自理。婚姻史：28岁结婚，育有2子1女，爱人及小孩均体健。家族史：家族中否认特殊遗传病史及传染病史。入院记录体查：T36.5℃P82次/分R20次/分Bp160/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神清合作。全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽充血，双扁桃体稍肿大。颈前外侧区无畸形，气管居中，双侧甲状腺不大。桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，双肺语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音低，未

4、闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率82次/分，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，未扪及包块，Murphy’s征阴性，双肾无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次每分。肛门外生殖器未查。脊柱无明显侧弯畸形，弯腰受限，右下肢下蹲受限，双上肢及左下肢活动自如，双下肢无浮肿。双膝反射存在，克、巴、布氏征阴性。辅检：2011.01.14我院X片：慢支炎幷肺气肿，主动脉粥样硬化，颈椎病，腰椎退行性骨关节病。入院诊断：慢性支气管炎急性发作肺气肿陈旧性肺结

5、核高血压病Ⅱ级（高危组）颈椎病腰椎病前列腺增生右髌骨陈旧性骨折医生签名：