入院记录_慢支肺气肿

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1、苍溪县元坝镇中心卫生院店子分院住院病历科别内科病区一床号1床住院号00000930姓名：杨异职业：农民性别：男工作单位：无年龄女：46岁住址：元坝镇上石村7组婚姻：已婚供史者患者本人（可靠）出生地：四川苍溪入院日期：2012-12-24民族：汉记录日期：2012-12-24，09：10主诉：慢性咳喘3年余，加重10天。现病史：患者于3年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以冬春季节及受凉后反复发作，咳嗽较剧，咳少量白色粘痰，无痰中带血，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无头痛头晕，无恶心呕吐，曾在医院确诊为“慢性支气管炎，肺气肿”。10天前因受凉后出

2、现咳嗽、咳痰，气喘，活动后加剧，以咳大量的白色泡沫样粘痰为主，不易咯出，无痰中带血，无胸痛及咯血，无肢体浮肿。自行服药（具体不详），咳喘未见改善。今来我院要求住院治疗，门诊拟“慢性支气管炎，肺气肿，”收治入院。患者此次起病以来神志清，精神一般，食纳睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显增减。既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认手术、外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。婚育史：适龄结婚，爱人及子女均健康。个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射

3、源或化学毒品接触史，无烟酒不良嗜好，否认冶游史。家族史：家族无明显遗传疾病史可询。体格检查T37℃P86次/分R21次/分BP120/80mmHg2第页苍溪县元坝镇中心卫生院店子分院住院病历科别内科病区一床号1床住院号00000930发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区

4、无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽充血、伸舌居中，双侧扁桃腺无肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓呈桶状，呼吸运动稍快，肋间隙增宽；双肺触诊语颤减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音粗，双肺闻及散在性湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率86次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软

5、，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢无畸形，肌张力、肌力正常，双下肢无明显浮肿。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：暂缺。入院诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.肺气肿；主治医师：顾红玲2第页