入院记录 慢支肺气肿13床

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1、宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内科病室——床号20床住院号20121181姓名：潘新梅..职业：农民性别：女工作单位：无年龄：44岁住址：西安丰镇苗圃村旺庄组婚姻：已婚供史者患者本人（可靠）出生地：江苏宝应入院日期：2012-04-22民族：汉记录日期：2012-04-2211:30主诉：反复头昏十余年，加重一周.现病史：患者于十年前起无明显诱因出现头昏，无视物旋转，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无意识障碍，无昏迷、抽搐。曾多次在医院治疗后好转，但病情反复发作，一周前患者又出现头昏，

2、恶心，未呕吐，未作处理，头昏渐加重，今来我院求治，门诊测血压：170/100mmhg，并拟“高血压病”收治入院。患者此次起病以来神志清，精神一般，胃纳，睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重无明显增减。既往史：患有“高血压病”3-4年，服药及血压测量不详，有“贫血”史数年，未治疗，否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，否认吸烟、饮酒等不良，

3、否认冶游史。月经史：平素月经规律。婚育史：适龄结婚，育有子女，均健康。婚姻家庭关系和睦。家族史：无明显遗传疾病史可询。体格检查T36.8℃P68次/分R18次/分BP160/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，轻度贫血貌，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双

4、侧鼻唇沟对称。口唇微绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽充血、伸舌居中，双侧扁桃腺无肿大。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓2第页宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内科病室——床号20床住院号20121181对称无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤正常，双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，双肺无干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率约68次/分，律齐，各瓣膜听

5、诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢无畸形，肌张力、肌力正常，双下肢无明显浮肿。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：血常规：HB：79g/L,B超、心电图、胸片无异常。初步诊断：1.高血压病2级2.中度贫血医师签名：李士明2第页