2011肥厚型心肌病调查表-新

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1、肥厚型心肌病病例调查表统一编号：血编号：病案号调查日期：身份证号：一般情况：（请划√并填写）●姓名：●性别：（1男2女）●出生日期：年月日●职业：●民族：（1汉2其它）●婚姻：（1.未婚2.已婚3.离婚4.丧偶）●电话：●住址：●联系人：●关系：●联系人电话：个人史：●身高：cm●体重：Kg●心率：●血压：/mmHg●吸烟史：1有2无●吸烟时间：年;支/天●戒烟年●饮酒史：1有2无●饮酒时间：年;两/天●饮酒种类：●戒酒年既往史：（如有，请划√并填写）●高血压年发病，最高血压/mmHg●冠心病年发病

2、●急性心肌梗死次发病日期年月●高脂血症年发病●糖尿病病史年，最高血糖mmol/L●甲亢年发病●瓣膜病　　　　　　年发病●甲减年发病●心律失常种类发病日期年月●先天性心脏病●其他疾病　　　　现病史：●发病年龄岁（年）●症状(划√)●呼吸困难●胸痛●心悸●黑朦●晕厥●其他●心功能(划√)　●一级●二级●三级●四级（NYHA分级）治疗情况（本次住院/之前）：●药物倍他受体阻滞剂钙离子拮抗剂利尿剂ACEI/ARB胺碘酮其他______●化学消融手术1是2否时间年月日●起搏器置入1是2否时间年月日●ICD置入

3、1是2否时间年月日●改良扩大marrow手术1是2否时间年月日●其他家族史（图）：猝死家族史：有无猝死者与患者关系：临床检查：（下表）3检查应为术前数据，请标明日期1.血常规WBC_____×109/L；RBC______×109/L；Hb____g/L；血小板____×109/L；2.血生化ALT：____IU/L；AST：____IU/L；；TBIL：_____umol/l；DBIL：_____umol/l[K+]:_____mmol/L；[Na+]______mmol/L；[CL-]:____

4、__mmol/L；GLU:____mmol/L；Crea:____mmol/L；UA：____mmol/L；TG：____mmol/L；TC：____mmol/L；HDL：____mmol/L；LDL：____mmol/L；CK-MB：____Iu/L；3.TNI、TNTTNI：____ng/ml；TNT：____ng/ml；4.炎症因子hsCRP：________mg/L；ESR:____mm；D-二聚体:______ug/ml；5．其他NT-PROBNP：____fmol/ml；ET:____f

5、mol/ml；FT3_____pg/ml，FT4______ng/ml，TSH______uIU/ml。6.超声心动图检查时间1.LVEDD:________；LVEF：________％；2.左房内径：________mm；右房内径：正常、扩大；右室内径：________mm。3.肥厚部位（程度mm）：1）室间隔（）；2）左室后壁（）；3）心尖部（）；4）前壁（）；5）侧壁（）；其他_________________；左室质量_______4.肥厚部位回声改变：1)回声均匀；2)回声不均匀；3)毛

6、玻璃样改变；5.流出道梗阻：1）是、2）否；梗阻压差(mmHg)_________________6.SAM征：1）是、2）否7.瓣膜返流:有、无1.二尖瓣；2.主动脉瓣；3.三尖瓣；4.肺动脉瓣8.估测肺动脉压力：__________mmHg；9.其他异常:____________________________________________________7.心脏MRI检查时间MRI号1房室增大（0无；1左房；2左室；3右房；4右室）增大者内径2LVEF3增厚部位4最厚部位厚度5流出道梗阻（1

7、有；2无）压差6心肌灌注延迟扫描增强部位增强范围7其他异常38.心电图检查十二导联心电图：检查时间1、正常2、异常节律：1、窦性心律2、房颤心律3、其他节律________________起源异常：1、房早2、房速3、房颤/房扑4、室早5、室速6、室颤其他：:_______________________________异常Q波1、有2、无ST段压低1、有2、无T波异常1、有2、无传导异常：1、有2、无1、房室传导阻滞、2、室内传导阻滞、3、完全性右束支传导阻滞、4、完全性左束支传导阻滞其他：:__

8、____________________________________________________________________________________________________24小时动态心电图：检查时间1、窦性心律2、房颤心律3、其他节律________________平均心率_____次/分，最慢心跳_____次/分，最快心率_______次/分，室性异位搏动________次。室性心动过速共________阵最快室性心动过速时心率次/分室