湖南省 xx县新型农村合作医疗门诊补偿表

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1、湖南省XX县新型农村合作医疗门诊补偿表年月编号医疗证号户主姓名患者姓名就医机构就诊日期补偿类别门诊医药费核算补偿额实际补偿额领款人签名经办人名称（或编码）级别小计其中药费……小计补偿核算机构：负责人：核算人：核算日期：补偿审核机构：负责人：审核人：审核日期：填表说明：1、此表登记门诊补偿情况，用于门诊补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。2、门诊补偿在医疗机构发生时，由医疗机构填写此表；门诊补偿在合作医疗经办机构发生时，由经办机构填写此表。填写的同时还应将补偿情况登入合作医疗证和家庭台帐。实

2、行手工登记管理时，参合对象只能在存放有家庭台帐的补偿机构办理补偿手续，如因未登记而发生补偿超支，超支将由漏登单位承担。3、此表一式二联，补偿机构存根一联、合管办复审一联。门诊处方、门诊收据是本表的附件。4、“编号”：补偿机构逐日编流水号，门诊处方和门诊收据也对应编号，依次装订。5、“就医机构/名称或编码”：未使用计算机管理补偿信息时，“就医机构”的名称可直接填汉字。6、“就医机构级别”分为：①村卫生室、②乡镇卫生院、③县级医疗机构、④地市级医疗机构、⑤省级及以上医疗机构、⑨其他医疗机构。7、“补

3、偿类别”的代码为：(11)普通门诊、(12)体格检查、(13)预防接种、（19）门诊特殊疾病、（90）其他。8、“经办人”：直接为参合农民办理门诊补偿的村卫生室医生。9、“补偿核算机构”：依各地的管理模式不同，可以是医疗机构也可以是合作医疗经办机构。10、“补偿审核机构”：合作医疗经办机构。11、在统筹基金中支付的门诊特殊疾病补偿登记也使用该表，但必须单独填报。湖南省XX县新型农村合作医疗住院补偿表就医机构名称：就医机构级别：填表日期：编号：患者姓名性别年龄身份证号/联系电话医疗证号人编号住院号

4、补偿类别出院日期住院天数出院诊断手术名称补偿核算第项目住院医药费中：合计床位费护理费西药费中药费化验费诊疗费手术费检查费其他费住院医药费补偿范围内费用补偿机构核算人复核人核算补偿金额县合管办审核人负责人增减补偿额增减原因实际补偿额县外就医转出(批准)机构名称转诊单号实际补偿额(大写)：万千百拾元角分累计补偿是否已达封顶线未达已达付款人年月日领款人年月日审核专用章：填表说明：1、此表登记住院补偿情况，用于住院补偿的审核、兑付，并定期汇总上报办理结算。2、住院补偿在医疗机构发生时，由医疗机构填写此表

5、；住院补偿在合作医疗经办机构发生时，由经办机构填写此表。填写的同时还应将补偿情况登入合作医疗证和家庭台帐。实行手工登记管理时，参合对象只能在存放在有家庭台帐的补偿机构办理补偿手续，如因未登记而发生补偿超支，超支则由漏登单位承担。3、此表一式三联，第一联：县合管办；第二联：补偿机构；第三联：交患者。住院费用清单、住院收据和出院证明是本表的附件；补偿额较大时（具体标准由各地确定）还应附患者的医疗证复印件和身份证复印件。4、“就医机构级别”分为：①村卫生室、②乡镇卫生院、③县级医疗机构、④地市级医疗机

6、构、⑤省级及以上医疗机构、⑨其他医疗机构。5、“编号”由补偿机构按年度编流水号。6“人编号”指合作医疗证上参合家庭成员的编号。7、“补偿类别”的代码为：(21)一般疾病住院补偿、(22)单病种住院补偿、(23)正常分娩住院补偿、(29)其他住院补偿。8、“累计补偿是否已达封顶线”来自家庭台账中“个人累计补偿”。实行计算机管理时，软件自动显示此结果。9、“住院医药费”中各个项目的金额根据“湖南省医疗卫生单位住院医药费收据”汇总填入。汇总时要合并的项目为：床位费包括陪护费；中药费包括中成药、中草药；

7、诊疗费包括诊查费、治疗费，其中治疗费包括输血费、输氧费、理疗费、煎药费；手术费包括麻醉费、接生费；检查费包括：普通检查费、B超、镜检费、CT检查、放射费、同位素、心脑电图、心电监护费；其他费包括材料费。