泰康团体医疗员工个人索赔申请书

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1、团体医疗保险员工个人索赔申请书索赔员工或家属资料：公司名称工作城市联系电话员工姓名员工客户号身份证号家属姓名家属客户号身份证号银行转帐帐号（未提供过）索赔申请指引：1、请清楚、完整、正确的填写员工和家属资料。退发票是（）否（）2、每次门诊（同一天、因同一种疾病在同一家医院就诊归为一次门诊）需分栏填写，员工与家属同时索赔时请分别填写本申请书。3、费用类别填写：1—门诊费用、2—住院费用、3—生育费用、4—意外门诊费用、5—其他。4、索赔时请提供医疗收据原件，医疗费用清单以及门诊病历、相应检查报告等理赔申请资料复印件；原始单据如需退还请同时提供复印件，如未提供恕不退还；理赔申请填

2、写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等非理赔费用。收费200元以上检查提供相应检查报告复印件、住院医疗费用索赔提供身份证复印件、意外事故索赔提供相关意外事故证明。5、相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次将收据原件装订在相应日期的病历复印件上，并附于本申请书后。6、必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数。7、退件再次申请时请重新提交全部资料。员工填写保险公司填写诊治日期费用类别收据数量索赔金额病因名称核赔金额备注合计合计赔付被保险人及连带被保险人（家属）声明授权：本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实；如有虚假不实或隐瞒情况泰康人寿保险股份有限公司有权拒

3、付保险赔偿金。同时本人授权任何医院或其他知情机构向泰康人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等）。员工签名：____________申请日期：_____________