申请人思想品德鉴定表

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1、申请人思想品德鉴定表编号：1申请人姓名：性别：工作单位：2常住地址：邮编：电话：3身份证号码：申请资格种类及学科：4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）。2、“编号”由教师资格认定机关填写。    3

2、、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码网报同底一寸照片姓名主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：婚史：受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体重千克颈

3、部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸部透视医师签名：化验检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫检查者淋球菌梅毒螺旋体外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他肝脏功能体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。2.主检医师作体检结论

4、要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。浙江省申请教师资格人员体格检查表（2010年12月修订）身份证号码网报同底一寸照片姓名主检医师意见：签名：性别出生年月既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压/kpa检查者医师意见：签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾肾其它外科身高厘米体

5、重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳米右耳米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名：牙齿（齿缺失——————+——————）其它胸部透视医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）主检医师意见：签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。