申请人思想品德鉴定表

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1、申请人思想品德鉴定表编号：1姓名性别工作单位2常住地址邮编电话3身份证号码申请教师资格种类及学科4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全称）11鉴定单位地址电话邮编单位填写人（签字）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第1—3栏由本人填写；第4—11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写）

2、2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写应字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×1.1肝炎、肺结核、其他传染病□1.2精神神经疾病□1.3心脏血管疾病□1.4消化系统疾病□1.5肾炎、其他泌尿系统疾病□1.6贫血及血液系统疾病□1.7糖尿病及内分泌疾病□1.8恶性肿瘤□1.9其他慢性病□2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有

3、口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压：mmHg心率：次/分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重：公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、

4、紫、蓝、黄2、耳：听力：右米左米耳疾3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病4、其他外貌异常口吃医师签名：化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALTAST总蛋白：白蛋白：两对半肾功：尿素氮肌肝：1、心电图医师签名：2、B超医师签名：3、胸部X光片医师签名：4、其他医师签名：体检结论：负责医师签名：体检医院意见：体检医院盖章年月日四川省申请认定教师资格人员教育教学基本素质和能力审查表姓名曾用名性别民族（照片）近期2寸免冠彩照出生日期出生地毕业学校及时间所学专业最后学历（学位）现从事专业专业技术职务通讯地址

5、邮政编码身份证号码E-mail申请认定何种教师资格申请任教学科原取得何种教师资格认定时间认定机构证书编号试讲内容（课程）测试项目专家评分12345671实现教学目的能力2掌握课程教材内容能力3教学组织能力4教学基本素养5运用现代教育技术和教具（实验、实践）能力6教学效果专家评分汇总试讲总平均分教育教学基本素质和能力测试总成绩面试成绩试讲成绩评议组专家意见学科（专业）评议组组长（签名盖章）年月日总人数参加人数表决意见备注同意人数不同意人数弃权人数教师资格专家审查委员会审查意见主任委员（签名盖章）公章

6、年月日总人数参加人数表决意见备注同意人数不同意人数弃权人数备注