汉中市城市医疗（大病）救助申请审批表

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1、汉中市城市医疗（大病）救助申请审批表单位：勉县　　　镇　社区居委会　　　　　　编号：患者姓名性别年龄身份证号码（贴照片处）户主姓名性别年龄工作单位家庭住址联系电话住院时间主要疾病名称出院时间住院费用总计：医院减免费用：基本医疗保险补助金额：社会捐助及单位报销金额：各种商业保险补助：申请救助金额：困难原因及申请理由　　　申请人签名：年月日社区居民委员会意见经办人签字：　　　　　　　　　　　　　　社区居民委员会盖章　　年　月日乡镇政府审核意见经办人签字：　镇人民政府盖章年月日县民政局审批意见根据《汉中市城市医疗救

2、助实施细则》规定，批准该救助对象享受医疗救助，核定其救助补助金额为元。　　县民政局盖章年　月　日说明1、请将本人申请、户口薄或身份证和低保金领取证等证件复印件、医疗诊断证明、医疗支出报销单据及相关凭证、证明材料粘贴附后。2、此表一式二份，县民政局（含附件原件）、镇存档各一份。