汉中市医疗(日常)救助申请审批表

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时间:2018-01-23

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1、申请人姓名性别年龄住址(贴照片处)户主姓名性别年龄身份证号码家庭住址联系电话救助类型□五保对象;□老弱病残人员;□其它。申请金额困难原因及申请理由村民委员会意见经办人签章:村民委员会盖章年月日镇乡或办事处审核意见经办人签章:办事处(镇、乡)盖章年月日县区民政局审批意见根据《汉中市城乡医疗救助实施细则》规定,批准该对象享受医疗救助,核定其当年日常救助补助金额为元。县区民政局盖章年月日本人郑重承诺:所提供载明内容完全真实,如有虚报、隐瞒、伪造等行为,愿接受处罚并负法律责任。所享受的日常医疗救助补助金仅

2、限于规定用途。申请人签名:汉中市医疗(日常)救助申请审批表相关凭证、证明张贴栏单位:县(区)镇、乡(办事处)村民委员会编号:此表一式三份,县区民政局(含附件原件)、镇乡或办事处、村组存档各一份。汉中市民政局制

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