珠海医疗救助金申请审批表

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1、附件1珠海市医疗救助金申请审批表区镇（街）村（居）委会档案编号:以下内容为申请人填写，填写前请详细阅读填写说明家庭基本情况身份姓名性别年龄就业(就读)情况现或最近工作(就读)单位身份证号码人员类型联系电话申请人户主户籍地址户籍类别□本市城镇□本市农村□非本市户籍现居住地址疾病诊断情况本人于年月日经医院确诊患有病（症）。参加医保及报销情况医疗费用总额城镇职工基本医疗保险□参加，卡（证）号________□否已报销金额城乡居民基本医疗保险□参加，卡（证）号________□否已报销金额未成年人基本医疗保险□参加，卡（证）号________□否已报销金额外来务工人员大病医疗保险□

2、参加，卡（证）号________□否已报销金额其它商业医疗保险□参加□否已报销金额医疗费优惠总额医疗保险报销总额单位补助或报销医疗费用总额社会帮扶救助医疗费用总额医疗费用情况个人实际负担医疗费用情况个人实际负担医疗费用=医疗费总额-医疗保险报销总额-医疗费优惠总额-单位补助或报销医疗费用总额-社会帮扶救助医疗费用总额=本社保年度已获得医疗救助金情况救助次数________(次)救助金额合计________________(元)家庭年收入(元)4工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金自谋职业收入离退休养老金、失业保险金生活补助费、抚

3、恤金储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入出租或变卖家庭财产获得的收入法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或扶养费继承的遗产和接受的赠予由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入实物收入(按市场价计算)家庭年总收入家庭财产非自住房产□没有□有_______套银行存款（含现金）□没有□有__________元机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）□没有□摩托车________辆□汽车________辆有价证券/收藏品□没有□有__________元其他家庭收入和家财产查询委托兹有本人，_______________(姓名)，为申请珠海市困难群众医疗救助金家庭代表

4、，在此授权委托_______区民政部门及_______镇人民政府（街道办事处），可以对本人家庭收入及家庭财产状况进行调查。授权委托人签名（按印）：年月日填写说明1、所有栏目须如实填写，不留空。列表选项打“√”；2、申请人须具有完全民事行为能力，特殊情况可由监护人或村（居）委会、供养福利机构、收治麻风病医院代为申请；3.本表格一式一份，区民政部门留存；重点救助对象档案存入其低保档案、基本对象档案编号与受理流水号一致;4.就业（就学）情况按“在职”、“无业”、“离退休”、“义务教育/高中/中专/中技/职高/全日制高等教育学生”、“务农”填写；5.人员类型按以下方式填写：重点救助

5、对象（三五—Z1、五保-Z2、低保-Z3、麻风病人-Z4）基本救助对象(J1-珠海市户籍军转干部、市级以上劳动模范、道德模范、见义勇为者、扶贫救灾人员、支边人员、优抚对象等人员,J2-参加了社会基本医疗保险的本市户籍和非本市户籍人员，J3-没参保的本市户籍人员)6、社保年度是指每年7月1日至第二年6月30日；7.家庭收入栏，家庭收入指申请当年申请人家庭应收或已收到的收入；填写“实物收入、其他收入”时请注明项目名及金额；8.家庭财产栏“其他”项是指除房产、银行存款(含现金)、有价证券、收藏品、机动车辆以外的其他家庭财产；9.关于不计入家庭收入范围规定，可详细阅读《珠海市困难群

6、众医疗救助实施办法》第二十四条；10、计算单位为“元”。4以下内容由相关机构填写家庭收入和家庭财产核查情况本栏由镇（街）或其委托的村（居）委会填写公示结果：无异议有异议，异议是________________________________________________________________________工资、奖金、津贴、补贴等劳动报酬性收入自谋职业收入因劳动合同解除或终止获得的经济补偿金、赔偿金离退休养老金、失业保险金生活补助费、抚恤金储蓄存款利息、有价证券红利、保险给付金收入出租或变卖家庭财产获得的收入法定赡养人、抚养人或扶养人应给付的赡养费、抚养费或

7、扶养费继承的遗产和接受的赠予由市、区民政部门认定的其他应计入的家庭收入实物收入(按市场价计算)家庭年总收入非自住房产□没有□有_______套银行存款（含现金）□没有□有__________元机动车辆（非生产用、非残疾人专用车）□没有□摩托车________辆□汽车________辆有价证券/收藏品□没有□有__________元其他核查意见：经调查核实，申请人家庭收入和家庭财产符合申请医疗救助条件。经调查核实，申请人家庭收入和家庭财产不符合申请医疗救助条件。（盖章）年　　月　　日镇（街）审核意见医疗费用总额医