甘肃省城市医疗救助申请审批表

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1、编号：甘肃省城市医疗救助申请审批表市（州）县（市、区）街道(乡镇)社区（居委会）申请人：时间：年月日甘肃省民政厅监制户主姓名类别□低保对象□其它对象低保证号患者照片（1寸）患者姓名与户主关系性别年龄家庭住址患者身份证号医疗救助证编号身份类别年度申请次数就诊医院就诊时间主要病情说明申请医疗救助理由申请人（签名）：年月日医疗费用名称单据张数单据金额（可报销部分）医保支付金额单位补助金额社会捐助金额商业保险赔付金额医疗机构减免优惠金额合计个人实际负担金额备注：社区（居委会）审查意见：调查人：（盖章）（签名）年月日街道（乡镇）审核意见：建议救助金额（大写）（元）负责人：（盖章

2、）（签名）年月日县（市、区）民政局审批意见：同意救助金额（大写）（元）批准人：单位盖章（签名）年月日今领到医疗救助金（大写）（元）领取人：（签名、盖章）年月日医疗救助报销单据备查表粘贴起始处填表说明：1、本表所列栏目须认真填写，内容要真实，不得谎报和随意涂改。2、“申请人”为户主。3、“照片”为患者近期免冠一寸彩色照片。4、“身份类别”指患者属“三无、残疾人、孤儿、在职人员、失业人员、下岗人员、无业人员”等项目中的一种人员，此栏可填写“三无、孤儿、在职、失业、下岗、无业”等简称。5、“年度申请次数”是指本年度内第几次申请。6、申请医疗救助的人员要主动接受社区（居委会）

3、、街道办事处（乡镇）、县（市、区）民政局的审查、审核。7、本表一式二份，社区（居委会）、县（市、区）民政局各一份。申请医疗救助应提供的材料：（一）申请书；（二）《城镇居民户口簿》和《居民身份证》；（三）民政部门颁发的《甘肃省城市居民最低生活保障金领取证》；（四）参加社会医疗保险或商业保险的救助对象，提供医疗保险卡、特殊门诊医疗保险证、职业病证明等社会医疗保险辅助证件和商业保险等有关合同（复印件）；（五）医保定点医院及社区卫生服务机构出具的正式医疗收费收据、处方（加盖医疗救助专用章）、医疗诊断证明和必要的病史资料；（六）医疗保险支付凭证、单位报销凭证以及社会捐赠和互助帮

4、困情况证明；（七）民政部门认为应提供的其它相关证明材料。