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使用大额医疗费救助金申请表

使用大额医疗费救助金申请表

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时间：2018-01-23

使用大额医疗费救助金申请表_第1页
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1、使用大额医疗费救助金申请表姓名年龄性别单位医疗保险证号参保时间本次治疗医院本次住院时间科别病种年内第几次住院年内已发生医疗费总额其中：统筹基金支出预计将发生医疗费主要病情摘要：经治医生签名：年月日医疗机构医保办意见：签字：年月日市医疗保险管理中心意见：签字：年月日1.此表由医疗机构医保办填写上报2.表一式三份，市医疗保险管理中心、定点医疗机构、患者各一份

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