大额工伤认定申请表

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1、受伤害职工或亲属意见：申请工伤认定签字　　年　　月　　日用人单位意见：同意办理法定代表人签字印章　　年　　月　　日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章　　年　　月　　日备注：（填写要求详见填表说明）编号：工伤认定申请表 申请人：浙江安德电器有限公司申请人地址：永康市城西新区银桂北路166号邮政编码：321300联系电话：87539116经办人：李美豪受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：雇佣关系填表日期：2011-9-22 永康市人事劳动社会保障局制填表说明1、 笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加

2、盖公章。3、事业单位职工填写职业类别的，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决

3、书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他部门证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48淖之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对

4、因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。申请人提交下列材料1、工伤认定申请表；2、身份证复印件；3、营业执照复印件；4、医院初诊病历或职业病诊断证明；5、工伤调查报告；6、有效的劳动关系证明材料（劳动合同、工资册、考勤表）；7、属交通事故还应提供交通事故责任认定书；8、其它特殊情况还需提供

5、相应的材料；9、职工所在单位应当自事故伤害发生之日起30天内提出工伤认定申请并上报有关工伤认定材料，逾期未提交材料的在此期间发生的有关费用由该用人单位负责支付。受伤害职工姓名夏成琪性别男出生年月1994.7身份证号码4207073199407193374是否参加工伤保险是工作单位浙江安德电器有限公司法定代表人胡忠怀单位地址浙江省永康市城西新区银桂北路166号联系电话87539116受伤害职工家庭详细地址湖北省鄂州市华容区华容镇容村三贤巷39号联系电话87539116邮政编码321300职业、工种或工作岗位装配工参加工作时间2011.6.10申请工伤或视同

6、工伤申请工伤事故发生时间2011.9.99：00诊断时间2011.9.910：30伤害部位或疾病名称左手臂接触职业病危害时间/接触职业病危害岗位/职业病名称/治疗医院第六人民医院受伤害经过及治疗情况简述（可附页）：2011年9月9日09:00分左右，浙江省安德电器有限公司烟机装配车间员工夏成琪，在烟机装配车间工作时，左手臂被铁皮割伤，办公室接到报案后，立即将其送往永康市第六人民医院治疗。受伤害职工或亲属意见：申请工伤认定签字　　年　　月　　日用人单位意见：同意办理法定代表人签字印章　　年　　月　　日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章　　年　　月

7、　　日备注：（填写要求详见填表说明）编号：工伤认定申请表 申请人：浙江安德电器有限公司申请人地址：永康市城西新区银桂北路166号邮政编码：321300联系电话：87539116经办人：李美豪受伤害职工：联系电话：申请人与受伤害职工关系：雇佣关系填表日期：2011-9-22 永康市人事劳动社会保障局制填表说明1、 笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别的，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死

8、亡的，按初诊时间填写。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写