煤炭生产许可证申请表

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1、煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订企业名称法定代表人矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期至安全生产许可证发证机关编号有效期至矿长资格证发证机关编号有效期至矿长安全资格证发证机关编号有效期至特殊工种工种合计瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工应持证人数实际持证人数批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹＸＹ开采标高（m）上限（m）井田面积(km2)下限（m）煤田地质勘探报告

2、报告名称提交单位审批单位审批文号主要可采煤层煤层编号与下层间距（m）厚度（m）煤种灰分（%）硫分（%）发热量(大卡)————————————————————————————————————————————————可采煤层总厚度(m)最大：最小：平均：生产煤层煤层倾角（°）——————————煤炭资源量（万吨）地质资源量工业资源/储量设计资源/储量设计可采储量瓦斯相对涌出量(m3/t)瓦斯绝对涌出量(m3/t)瓦斯等级是否为突出矿井煤层爆炸指数(%)煤层自然发火性煤层最短发火期(月)是否有冲击地压矿井

3、最大涌水量(m3/h)煤矿初步设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工总数(人)井下定员(人)设计全员工效(吨/工)技术人员(人)井筒数量名称X坐标Y坐标Z坐标主井开拓方式现采水平(m)运输方式人力推车采煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统及装置提升运输通风排水供电采掘布局防火防尘安全监控调度通讯方式井上下矿内外资源回收煤炭设计采区回采率(%)设计采煤工作面回采率(%)与煤共生伴生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计

4、划编制与实施隐患排查与治理安全费用提取标准及使用计划重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价报告审批单位批准文号环保工程“三同时”验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化设计系数（%）实际系数（%）污染物处理设施设施运行率（%）设备完好率（%）建设项目核准单位核准文号建井开工日期竣工验收日期竣工验收单位验收批准文号企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)

5、级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级以上煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期至