河北省养老机构设立许可申请表

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1、河北省养老机构设立许可申请表养　老　机　构　的　基本情况负责人照片机构名称电话机构地址邮政编码负责人机构性质开工时间年月日竣工时间年月日设置床位数服务对象建筑面积(平方米)护理员(人)管理人员（人）有资质护理员（人）房屋场地性质（√)产权□　租赁□使用权□其他□租赁期限年租赁费用万元/年投资总额(万元)其中土地购置费(万元)设备购置费(万元)土建费(万元)开办经费(万元)装修费(万元)其他经费(万元)经费来源(万元)政府投资(补贴)个人投资项目单位投资其它申办单位基本情况名称负责人电话地址邮编性质申请人基本情况姓名性别出生年月政治面貌学历专业职称

2、家庭地址联系电话身份证号码许可机关意见（盖章）年月日注：此表一式二份。申办人（单位）、承办的民政部门各一份存留。河北省民政厅监制