南昌大学江西医学院标准化病人应聘申请表

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1、南昌大学江西医学院标准化病人应聘申请表◆姓名:性别□男□女年龄：岁民族：◆省份城市：邮编：是否中国公民：□是□否◆住址：既往职业：目前职业：◆联系手机：联系电话：电子邮箱：◆文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上◆身份证号码：身高：(米)体重：(kg)◆您是否抽烟：□是□否□曾经是否饮酒：□是□否□曾经◆您是否听说过标准化病人？□是□否如果是，通过何种途径了解？◆您以前是否当过标准化病人？□是□否如果是，在哪里当过标准化病人？◆您为什么对标准化病人项目感兴趣？◆您目前是否因健康问题或疾病

2、正在接受治疗？请具体列举。◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定的病人的能力，请具体说明。◆您有否伤口、纹身或者穿耳环？□有□无，如有，是◆您的经历：□门诊看病□住院治疗□做过手术□护理病人□有医生朋友□当过老师□以上都没有◆您过去的医院包括：□社区医院□市县医院□省市级医院◆您是否允许受训者对您进行无创性的体格检查：□允许□不允许◆您哪些时间段可以用于接受训练或测试？◆本校学生有无您的亲属或密友□有□无我申明在本招聘申请表中填写的所有信息都是真实的，并且是按照我的

3、知识所能够填写完整的。我理解校方会核实我所填写的信息。签名：日期：