安徽医科大学标准化病人申请表

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1、安徽医科大学标准化病人申请表◆姓名:性别:□男□女年龄：◆省份:城市:◆住址:◆邮编：手机：◆工作电话：住宅电话：◆电子邮箱：◆当前或既往的职业：◆文化程度：□小学□初中□高中□大学□研究生及以上◆您是否是中华人民共和国公民?□是□否◆出生日期:民族：◆身高(大约)：体重(大约)：◆您是否抽烟?□是□否□曾经◆您是否饮酒?□是□否如果是，饮酒量：□偶尔□少量□一般□酗酒◆您是否听说过标准化病人？□是□否如果是，通过何种途径了解：◆您以前是否当过标准化病人?□是□否如果是，在哪里从事过标准化病人?◆您为什么对标准化病人项目感兴趣?◆您目前是否因健康问题或疾病而正在接受治疗?请具体列举:◆

2、您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况，能够增强或妨碍你表演特定病人角色的能力，请具体说明：◆您是否有纹身或者穿环?◆您过去到医院就诊经历包括：□门诊□住院□手术◆就诊的医院包括哪些：□社区（县级）卫生服务中心□区级医院□省市级医院◆您是否允许受训者对您进行无创伤的体格检查？□是□否◆您哪些时间段可用于接受训练或测试?◆本校学生里是否有您的亲属?或本校学生里是否有您的密友?我申明在本招聘申请表上填写的所有信息都是真实的，并且是按我的知识所能够填写最完整的。我理解校方会核查我所填写的信息。签名日期请将本表格发送到以下地址,并注明“应聘标准化病人”：地址：安徽医科大学实验教学中心（安徽

3、医科大学第二行政楼6楼）联系方式：65172120沈老师65172110杨老师e-mail：ahmusp@ahmu.edu.cn