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时间:2018-01-20
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1、南昌大学江西医学院标准化病人应聘申请表◆姓名:性别□男□女年龄:岁民族:◆省份城市:邮编:是否中国公民:□是□否◆住址:既往职业:目前职业:◆联系手机:联系电话:电子邮箱:◆文化程度:□小学□初中□高中□大学□研究生及以上◆身份证号码:身高:(米)体重:(kg)◆您是否抽烟:□是□否□曾经是否饮酒:□是□否□曾经◆您是否听说过标准化病人?□是□否如果是,通过何种途径了解?◆您以前是否当过标准化病人?□是□否如果是,在哪里当过标准化病人?◆您为什么对标准化病人项目感兴趣?◆您目前是否因健康问题或疾病
2、正在接受治疗?请具体列举。◆您是否有任何创伤、不规律或者特殊的医疗情况,能够增强或妨碍你表演特定的病人的能力,请具体说明。◆您有否伤口、纹身或者穿耳环?□有□无,如有,是◆您的经历:□门诊看病□住院治疗□做过手术□护理病人□有医生朋友□当过老师□以上都没有◆您过去的医院包括:□社区医院□市县医院□省市级医院◆您是否允许受训者对您进行无创性的体格检查:□允许□不允许◆您哪些时间段可以用于接受训练或测试?◆本校学生有无您的亲属或密友□有□无我申明在本招聘申请表中填写的所有信息都是真实的,并且是按照我的
3、知识所能够填写完整的。我理解校方会核实我所填写的信息。签名:日期:
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