南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表

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1、南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表患者姓名性别出生年月所在单位住址联系电话就诊医院社会保障号码陈述外伤原因及承诺受伤详细过程：申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。申请人年月日见证人证明意见证明人：性别：年龄：住址：身份证号：与患者关系：申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。证明人（签名）：年月日定点医疗机构接诊医师诊断意见根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：□基本相符□不相符

2、接诊医师（签名）：医院盖章：年月日参保地医疗保险管理中心意见盖章：年月日说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。