义守大学外国学生健康检查记录表

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1、義守大學外國學生健康檢查記錄表I-SHOUUNIVERSITYHealthReportforInternationalStudent系所Department：學號StudentNumber：姓名(中文)(英文)性別Fullname(inChinese)(inEnglish)Sex2”Photo身分證字號護照號碼IDNoPassportNo出生日期國籍DDateofBirthNationality父親姓名職業Father’sfullnameOccupation住址Homeaddress現在通信訊Mailingaddress電話（）行動電話TelMobile-phone病史　MED

2、ICALHISTORY　（請自行填寫　Pleasefillintheform）你是否曾感染過下列疾病（Haveyoueverhaddiseaseofthefollowing）：1.心臟病（HeartDisease）□有Yes□沒有No2.高血壓（Hypertension）□有Yes□沒有No3.肺病（Lungdisease）□有Yes□沒有No4.氣喘（Asthma）□有Yes□沒有No5.肝病（Lungdisease）□有Yes□沒有No6.糖尿病（Diabetes）□有Yes□沒有No7.腎臟病（Kidneydisease）□有Yes□沒有No8.癲癇（Epilepsy）□

3、有Yes□沒有No9.結核病（Tuberculosis）□有Yes□沒有No10.登革熱（Denguefever）□有Yes□沒有No11.關節炎（Arthritis）□有Yes□沒有No12.血友病（Hemophilias）□有Yes□沒有No13.瘧疾（Malaria）□有Yes□沒有No　　□a.間日瘧（PlasmodiumVivax）　　□b.卵型瘧（Plasmodiumovale）　　□c.三日瘧（Plasmodiummalariae）　　□d.熱帶瘧（PlasmodiumFalciiparum）14.紅斑性狼瘡（Iupuserythematosus）□有Yes□沒有

4、No15.手術（Operation）□有Yes□沒有No16.過敏性（Hypersensity）（藥物、食物、氣味）□有Yes□沒有No_________________________17.其他（Other）_______________________________身體檢查　PHYSICALEXAMINATION身高（Height）：公分(cm)體重（Weight）：公斤(kg)血壓（BloodPressure）：/mmHg(毫米汞柱)脈搏（Pulse）：次/min視力：（Vision）：裸視左右矯正左右口腔（Oral）：□正常(N)□異常(Ab)辨色力（ColorVis

5、ion）：□正常(N)□異常(Ab)耳、鼻、喉（EarNoseLarynx）：□正常(N)□異常(Ab)頭（head）：□正常(N)□異常(Ab)心臟（Heart）：□正常(N)□異常(Ab)腹部（abdominal）：□正常(N)□異常(Ab)肢體運動（Locomotor）：肌肉骨關節□正常(N)□異常(Ab)泌尿生殖器（Externalgenitalia）：□正常(N)□異常(Ab)皮膚（Skin）：□正常(N)□異常(Ab)(N---Normal　　Ab---Abnormal)實驗室檢查LABORTORYEXAMINATIONSHIV抗體檢查(SerologicalTes

6、tforHIVAntibody):□陰性(Negative)□陽性(Positive)□未確定(Indeterminate)a.篩檢（ScreeningTest）：□EIA□Serodia□其他（Others）b.確認（ConfirmatoryTest）：□WesternBlot□其他（Others）胸部Ｘ光檢查肺部結核(ChestX-RayforTuberculosis):□正常(Normal)□異常(Abnormal)(有活動性肺結核)□其它異常(Other)腸內寄生蟲害(含痢疾阿米巴等原蟲)糞便檢查(採用離心濃縮法檢查)（Stoolexaminationforparasi

7、tesincludesEneamebahistolyticaetc.）（centrifugalconcentrationmethod）：□陰性(Negative)□陽性，種名(Positive，Species)_________________________(請寫中英名)梅毒血清檢查（SerologicalTestforSyphilis）：□陰性(Negative)□陽性(Positive)a.□RPRb.□VDRLc.□TPHA/TPPAd.□其他（Other）麻疹及德國麻疹之抗體陽性檢