榆阳区外伤住院患者调查表

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1、姓名性别年龄合作医疗卡电话乡镇身份证就医医院诊断主治医生住院号受伤时间受伤具体地点受伤经过患者或家属确认：首诊医师签字：有无责任方（√）有□无□住院总费用（元）以上信息必须由住院患者如实提供，提供资料必须真实有效，经核实不符者取消本次住院报销。调查情况签字盖章被调查人联系电话提供情况（具体受伤原因及经过）村书记村主任驻村干部村委会意见：（公章）：负责人签名：年月日乡合疗办意见：（公章）：负责人签名：年月日医院合疗科意见：（公章）负责人签名：年月日榆阳区外伤住院患者调查表备注;各村委会、外伤患者、外伤证明人、在出具证明、审核补偿和调查取证过程中

2、，如发现、举报查实由个人或单位帮助患者出具虚假证明、虚构事实、编造情节、骗取新农合基金行为的，除追回全部补偿款外，视情节轻重分别给予通报批评、罚款、取消证明人当年享受合作医疗待遇等处罚。情节恶劣的移交司法部门按照法律法规有关规定予以处理。