住院患者问卷调查表

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1、住院患者问卷调查表尊敬的患者朋友：您好！为能客观、准确地了解您对我院服务的体会、满意程度和意见、要求，进一步改善我们的工作，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您认可的答案，在相应的答案上打“√”。请您填好问卷表后，投入疗区意见箱内，谢谢。祝您健康、幸福！1、请问您这次住院的科室（疗区）：主管医生：主管护士：2、请问您初入病房时，护士是否主动向您介绍主管医生、主管护师、住院环境、注意事项等？很主动主动一般不主动很不主动3、医生在给您诊断后，是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等并征求您的意见？很主动主动一般不主动很不主动4、

2、当您去做CT、核磁、彩超、化验等检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗？很满意满意一般不满意很不满意5、您住院需要手术时，医生是否能够及时安排手术？（未手术者可不填）很及时及时一般不及时很不及时6、请问在手术（含介入治疗）前，您对主治医师有关“手术目的、手术风险、预计费用、自费材料”等内容的告知谈话是否满意？（未手术者可不填）很满意满意一般不满意很不满意7、请问您对手术前麻醉医师对您的告知谈话是否满意？很满意满意一般不满意很不满意8、请问在您住院期间，您对主管医生或护士有关“知情同意、参与医疗决策、清楚支出费用、保护隐私权”等病人应有的

3、合法权利的告知谈话是否满意？很满意满意一般不满意很不满意9、您的主管医生每天查房的情况是以下哪种？（单选）每天多次巡视每天二次每天一次隔天一次不查房10、您住院后第几天接受上级医师或科室主任第一次查房？（单选）住院当天住院第二天住院第三天一周未见到11、您对护士的服务满意吗？很满意满意一般不满意很不满意12、当您病情发生变化时，值班人员能及时赶到吗？很及时及时一般不及时很不及时13、您对住院期间的膳食服务满意吗？很满意满意一般不满意很不满意14、您对住院疗区卫生、病房床铺和被褥清洁程度满意吗？很满意满意一般不满意很不满意15、请问您在转院或

4、者出院时，医生是否向您提供了病情摘要及出院须知？是否16、请问您在住院期间能否收到收费的明细清单？或有关费用的查询？是否17、在遇到问题时，您知道该院的投诉渠道吗？（投诉电话意见箱接待部门）很清楚清楚一般不清楚不知道18、您对该院医护人员在廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私方面满意吗？很满意满意一般不满意很不满意19、您住院期间，医护人员是否接受您的红包、宴请？拒绝红包拒绝宴请接受宴请接收红包索要红包20、您对我院有哪些方面的建议、要求？最不满意的事情是什么（可另附页）？（如果方便，请您留下联系电话，以便及时向您反馈问题处理情况：