医保关系转移接续申请表(规范)

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1、基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：(闽）（福州市)（2011）(第号)参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②原参保地经办机构地址现就业地工作单位③单位档案号或保险号工资现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会

2、保障部制定的各地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(闽）（福州市)（2011）(第号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型①□居民□农业□非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行银行账号地址邮政编码经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或

3、非农业。②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。附表3基本医疗保险参保凭证样张、印制标准及填写要求1.参保凭证由人力资源和社会保障部监制；各省（区、市）经办机构按照标准印制；各统筹地区经办机构按照要求填写。样式、印刷标准和填写要求全国统一。2.表样规格基于EXCEL确定。3.采用A4幅面70g无碳复写式白色电脑打印纸。4.参保凭证一式三联，其字体和边框分别为黑、红、蓝三种颜色。第一联（黑色）用于参保人员办理医疗保险关系转移手续时新参保地经办机构留存；第二联（红色）由原参保统筹地区经办机构存档备案；第三联（蓝色）由参保人员自己留存。5.样式中所有文字统一使

4、用“宋体”。标题“参保凭证”采用20号字并加粗；其余部分采用11号字，其中：“基本信息”、“参保信息”、“注意事项”、“人力资源和社会保障部监制”字样加粗。6.参保凭证中表内单元格的文字对齐方式为水平、垂直居中。其中：凭证号、参保和待遇享受起止时间、个人账户余额大写和小写为靠左缩进。7.参保凭证中标题行的行高固定为40，列宽与表格主体宽度一致。表内部分行高固定为26。8.样式装订线距纸张左侧边缘0.9㎝。9.样式“页面设置”项目中，缩放比例一般为100%。页眉、页脚固定为1.5；上下边距一般为2和1.5，左边距为0.5，右边距为1。参保凭证的居中方式为水平、垂直居中。10.填写

5、统一使用“仿宋”黑色10号文字，靠左缩进。11.参保凭证填写的相关内容应真实；参保凭证不得伪造、涂改和损毁。