《医院感染管理》《医疗废物管理条例》执行情况考核细则

《《医院感染管理》《医疗废物管理条例》执行情况考核细则》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、《医院感染管理》《医疗废物管理条例》执行情况考核细则医院总分100分检查项目检查内容标准要求基础分检查方法与评分扣分依据实得分一、医院感染管理（20分）1.组织管理（8分）1-1100张床位以上的医院有院感委员会—院感科—临床监控小组三级管理网络；100张床位以下的医院有指定分管院感管理工作的部门8查看资料组织不健全不得分2.制度管理（8分）2-1有医院感染管理制度2-2有预防和控制医院感染措施2-3有医院感染暴发、流行应急预案242查看资料无制度、措施、应急预案不得分。措施落实不到位扣4分3.人员职责（4分）3-1职责明确，并认真履行3-2定期检查、指导，发现问题及时反馈44检查现

2、场、资料不履行职责不得分履行职责不到位扣5分二、医院感染预防和控制（40分）1.医务人员职业防护（10分）1-1衣冠清洁整齐；无菌操作时戴好帽子、口罩，穿好工作服。1-2各种诊疗操作前、后及检查每个病人前后认真洗手或进行手的消毒1-3按照标准预防的原则做好自身防护244衣冠不整齐扣2分未及时洗手或消毒扣2分无手消毒剂扣4分未做好自身防护扣2分2.环境要求（5分）2-1空气：各室每天开窗通风；定时紫外线照射消毒2-2物体表面、地面、墙壁保持清洁，湿式擦抹2-3办公室、治疗室保持整洁2-4扫湿式扫床，抹布、拖把分室使用，用后消毒2111消毒无记录扣2分病床不整齐扣1分未做到一人一巾扣1分

3、拖把未分室扣1分3.无菌物品（10分）3-1物品的清洗、消毒、灭菌符合要求3-2包布清洁，无污斑、破损,专柜存放，无过期、湿包3-3包外有化学指示胶带，包内有化学指示卡343查看无菌包，不符合要求扣4分，1只过期包扣5分，无指示卡扣3分4.消毒液、容器（10分）4-1无菌持物钳建议干罐保存，每4小时更换一次。“84”消毒液每日更换4-2碘酊、酒精及无菌容器每周更换、灭菌2次4-3纱布、棉球建议使用小包装，无菌溶液打开后注明打开时间，使用时间不超过24小时334未定时更换每一项扣4分无菌贮槽及无菌溶液打开超过24小时扣3分未注明打开时间扣2分-2-5．诊疗用品消毒（5分）3-1治疗车上

4、的物品摆放，上层清洁区，下层污染区3-2诊疗器械一人一用一消毒、灭菌；传染病人使用的器械双消毒3-3备有足够的止血带数量，一人一用一消毒3-4体温表、听诊器、血压计等诊疗用品用后及时清洗、消毒3-5氧气湿化液每日更换，并注明更换时间11111治疗车不整洁扣1分未一人一用一消毒扣1分止血带数量不足扣1分诊疗用品消毒不规范扣1分氧气湿化液未更换扣1分三、医疗废物管理（24分）1.组织管理（5分）1-1医疗废物管理组织1-2医疗废物管理制度(6项)1-3医疗废物意外事故应急预案221缺一项扣2分2.管理措施（8分）2-1处置间有医疗废物分类收集，标识显目2-2医疗废物专用袋、利器盒符合要求

5、，封口严密2-3暂存点有医疗废物警示标识和“警止吸烟、饮食”警示标识2-4传染病病人、疑似传染病病人产生的医疗废物、生活垃圾用双层医疗废物专用垃圾袋收集2222一项不符合要求扣2分3．安全防护（6分）3-1安全防护知识培训3-2定期体检，建立健康档案3-3防护设施，如帽子、口罩、隔离衣、手套、靴子等222一项不符合要求扣2分4．管理资料（5分）4-1医疗废物分类收集交接记录（双交接）4-2医疗废物转运设备消毒记录4-3暂存点紫外线消毒记录4-4转移联单每天记录、每月记录，资料保存3年2111缺一项扣2分四、监测监控管理（16分）1．卫生学监测1-1重点部门空气、物体表面、医务人员手表

6、面监测,合格率＞90%2一项不符合要求扣2分2．消毒灭菌效果监测2-1无菌包的工艺、化学、生物监测合格率100%2-2使用中的消毒剂监测合格率＞95%2-3紫外线灯管强度监测合格率＞95%222一项不符合要求扣2分3．医院感染控制指标3-1医院感染率≤7%3-2医院感染漏报率≤20%3-3抗生素使用率≤50%3-4无菌手术切口感染率≤0.5%1111一项不符合要求扣2分-2-