土建工程质量检测委托单

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1、土建工程质量检测委托单委托单位：中煤建安73处委托编号：项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□领取□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称标养试块检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸150*150*150成型日期要求龄期28d焊工名号砼配比塌落度其他：配合比所

2、用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章：签署:年月日项目组签章：签署:年月日检测单位接收人（签名）：接收日期：年月日注：委托单一式三份，业主/EPC承包商一份，委托单位一份,检测单位一份。土建工程质量检测委托单委托单位：委托编号：项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□领取□挂

3、号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章：签署:年月日项目组签章：签署:年月日检测单位接收人（签名）：接收日期：20年月日注：委托单一式三份，业主/EPC承包商一份，委托单位一份,检测单位一份。土建工程质量检测委托单委托单位

4、：委托编号：项目名称陕西榆横煤化工卸储煤装置名称卸储煤装置总包商中煤西安设计工程有限责任公司施工单位中煤建安73处监理单位陕西工程监理有限公司取样送样人李广宇来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□领取□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称直螺纹套筒检测依据实验项目工程部位样品数量生产厂家或产地代表数量出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要

5、求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章：签署:年月日项目组签章：签署:年月日检测单位接收人（签名）：接收日期：20年月日注：委托单一式三份，业主/EPC承包商一份，委托单位一份,检测单位一份。土建工程质量检测委托单委托单位：委托编号：项目名称中煤陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位江苏九鼎集团监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□领取□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试

6、样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路（东）K1+100-K1+348样品数量5生产厂家或产地代表数量248出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章：签署:年月日项目组签章：签署:年月日检测单位接收人（签名）：接收日期：20年月日注：委托单一式三份，业主/EPC承包商一份，委托单位一份,检测单位一份。土建工程质量检测委托单委托单位：委托编号：项目名称中煤

7、陕西榆横煤化工项目场内道路工程装置名称总包商中国天辰施工单位核工业华东建工监理单位吉林梦溪工程管理有限责任公司取样送样人高洋来样方式□自行送样□委托现场检测□委托抽样检测报告交付方式□领取□挂号邮寄□特快专递□传真已检样品处理□检测单位处理□委托方自行取回检测项目基本信息试样名称土工检测依据实验项目环刀工程部位11号道路（东）K1+348-K1+667样品数量7生产厂家或产地代表数量319出场日期或批号强度等级规格尺寸成型日期要求龄期焊工名号砼配比塌落度其他：配合比所用原材料信息黄砂石子水泥外加料送样检见证人见证章号验样情况□

8、样品符合检测要求□需要说明EPC单位签章:签署:年月日建设监理签章：签署:年月日项目组签章：签署:年月日检测单位接收人（签名）：接收日期：20年月日注：委托单一式三份，业主/EPC承包商一份，委托单位一份,检测单位一份。土建工程质量检测委托单委托单位：委托编号：项目名称中煤陕