建筑工程质量检测试验委托单填写范例样板

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1、**建设工程质量检测有限公司试验委托单委托单位：（建设单位全称）委托日期：2015年01月01日试验编号：/施工单位XXX建筑公司统一编号/工程名称XXX工程使用部位基础主体样品名称水泥规格P.S.A32.5金枪产地唐山样品数量12kg代表批量200t原检编号/检验类别见证样品状态描述砼、砂浆试块制作日期/强度等级/养护条件/检验项目标准稠度用水量□安定性□凝结时间□抗折强度□抗压强度□细度□氯离子含量□碱含量□样品处理方式自行处理□委托方取回□联系单位地址电话1234567备注依据标准：GB175-2007

2、监理单位：XXX监理公司（全称）1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。见证人（签章）：监理签字盖章取（送）样人（签章）：施工单位签字盖章收样人：**建设工程质量检测有限公司试验委托单委托单位：（建设单位全称）委托日期：2015年01月01日试验编号：/施工单位XXX建筑公司统一编号/工程名称XXX工程使用部位基础样品名称烧结普通砖（粘土砖）规格240*115*5

3、3产地三河样品数量20块代表批量15万块原检编号/检验类别见证样品状态描述砼、砂浆试块制作日期/强度等级MU10养护条件/检验项目尺寸偏差□外观质量□抗压强度□冻融□石灰爆裂□泛霜□吸水率□饱和系数□样品处理方式自行处理□委托方取回□联系单位地址电话1234567备注依据标准：GB5101-2003监理单位：XXX监理公司（全称）1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验

4、报告。见证人（签章）：监理签字盖章取（送）样人（签章）：施工单位签字盖章收样人：**建设工程质量检测有限公司试验委托单委托单位：（建设单位全称）委托日期：2015年01月01日试验编号：/施工单位XXX建筑公司统一编号/工程名称XXX工程使用部位基础样品名称混凝土配比规格/产地/样品数量/代表批量/原检编号/检验类别见证样品状态描述水泥：P.S.A32.5金枪砂子：混合砂三河石子：三河塌落度：35～50砼、砂浆试块制作日期/强度等级C10养护条件/检验项目/样品处理方式自行处理□委托方取回□联系单位地址电话1

5、234567备注依据标准：JGJ55-2011监理单位：XXX监理公司（全称）1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。见证人（签章）：监理签字盖章取（送）样人（签章）：施工单位签字盖章收样人：**建设工程质量检测有限公司试验委托单委托单位：（建设单位全称）委托日期：2015年01月01日试验编号：/施工单位XXX建筑公司统一编号/工程名称XXX工程使用部位基础样品

6、名称土工击实（轻型）规格素土产地/样品数量30kg代表批量/原检编号/检验类别见证样品状态描述砼、砂浆试块制作日期/强度等级/养护条件/检验项目最大干密度□最小干密度□最佳含水率□样品处理方式自行处理□委托方取回□联系单位地址电话1234567备注图纸要求压实系数0.94依据标准：GB/T50123-1999监理单位：XXX监理公司（全称）1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。明4、一组试样填写一份委托单，出

7、具一份检验报告。见证人（签章）：监理签字盖章取（送）样人（签章）：施工单位签字盖章收样人：**建设工程质量检测有限公司试验委托单委托单位：（建设单位全称）委托日期：2015年01月01日试验编号：/施工单位XXX建筑公司统一编号/工程名称XXX工程使用部位基础回填样品名称素土规格200cm3产地/样品数量12点代表批量/原检编号/检验类别见证样品状态描述注：（双倍送土样）砼、砂浆试块制作日期/强度等级/养护条件/检验项目压实系数□样品处理方式自行处理□委托方取回□联系单位地址电话1234567备注分4点，每点

8、3步（再附一张取点的简图）要求最大干密度及最佳含水率的数值依据标准：GB/T50123-1999监理单位：XXX监理公司（全称）1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。说2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。3、本委托单无见证人签字无效。明4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。见证人（签章）：监理签字盖章取（送）样人（签章）：施工单位签字盖章收样人：**建设工程