送检委托单填写范例

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1、送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期产品出厂日期或编号生产厂家取样数量取样基数样品状态检测标准检测项目其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：委

2、托单位***送样人签字或盖章***建设单位***建设单位见证人签字或盖章***或/监理单位***监理单位见证人签字或盖章/或***品种P·O或普通硅酸盐水泥工程名称***强度等级42.5工程部位***生产日期或编号20110320生产厂家***取样数量≥12kg取样基数≤200t（袋装）或500t（散装）样品状态检测机构填写检测标准□GB/T17671-1999□GB/T1346-2001□GB1345-2005□GB175-2007□GB/T2419-2007检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定

3、性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度其它要求**********注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称砂工程名称品种√河砂□海砂□山砂□人工砂□混合砂工程部位级别中砂（砂的粗细程度）生产厂家青州（产源地）

4、取样数量≥40kg取样基数≤400m3或600t样品状态检测标准√JGJ52-2006□GB/T14684-2001检测项目√表观密度√堆积密度□含水率√含泥量√泥块含量√筛分析□吸水率□紧密密度其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位

5、见证人签字或盖章样品名称工程名称品种√碎石□卵石工程部位公称粒级(mm)16―31.5生产厂家潍坊（产源地）取样数量≥100kg取样基数≤400m3或600t样品状态检测标准√JGJ52-2006□GB/T14685-2001检测项目√表观密度√堆积密度含水率√含泥量√泥块含量√筛分析√针片状颗粒含量□吸水率□紧密密度□压碎值其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单

6、位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称热轧带肋钢筋工程名称规格φ22工程部位牌号HRB400（E）取样日期生产日期或编号*****生产厂家*****取样数量4根(其中拉伸2根：长度约400mm，弯曲2根：长度约400mm）取样基数≤60t样品状态检测标准√GB/T228.1-2010√GB/T232-2010□GB13788-2008□GB1499.1-2008□GB/T701-200

7、8√GB1499.2-2007检测项目√拉伸√弯曲□化学成份其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称钢筋闪光对焊接头工程名称焊接方式闪光对焊工程部位规格φ22钢筋牌号HRB400取样数量6个（3个拉伸，3个弯

8、曲）取样基数≤300个样品状态检测标准√JGJ/T27-2001√JGJ18-2003检测项目√拉伸√弯曲其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称混凝土泵送