高血压危险因素评估及防治新进展

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高血压危险因素评估及防治新进展——2010年中国高血压防治指南（修订版）精华解读重庆医科大学附属第二医院心血管内科朱悫 内容提要123高血压”新定义”与背景指南中危险因素的更新指南中干预原则与措施的更新 高血压为导致死亡最大危险因素高死亡率,发展中地区低死亡率，发展中地区发达地区高血压(HTN)吸烟高胆固醇低体重性别为男性高体重指数少动生活方式饮酒室内环境污染缺铁010002000300040005000600070008000死亡率分布(总数55,861,000)AdaptedfromEzzatietal,Lancet,2002. 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。我国指南首次提出高血压是“心血管综合征”——强调降压和靶器官保护的综合干预策略高血压的新“定义” InterAsia研究中国人群分析：全国横断面抽样调查2000-2001年间14690名35-74岁人群GuDF,etal.Circulation.2005;112:658-665.19.5%28.7%17.2%无1种CV危险因素≥3种CV危险因素百分比（%）34.6%2种CV危险因素≥2种CV危险因素：45.9%CV危险因素：血脂异常高血压吸烟超重新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景1：中国人群心血管危险因素常常聚集存在 5.8%22.6%36.1%35.5%无其他危险因素1个危险因素2个危险因素≥3个危险因素患者比例%赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并≥1种其他CV危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高 21.0%11.8%11.1%23.6%20.1%12.7%微量白蛋白尿蛋白尿血肌酐升高左室肥厚冠心病脑卒中患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰中华心血管病杂志200735(3):457-460ASCC：26655例中国原发高血压患者登记调查新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高 完善总体心血管危险评估的两个重要方面全面覆盖危险因素、靶器官损伤指标关注心血管事件早期预测指标准确评估高血压患者的心血管事件危险制定个体化治疗方案、早期降低心血管危险 心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL·早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥/28kgm2·高同型半胱氨酸>10mol/L2005年修订版2010年修订版2010年中国高血压指南更新 新指南解读-心血管危险因素删去缺乏体力运动和高敏C反应蛋白增加糖耐量受损、空腹血糖异常和高同型半胱氨酸更改腹型肥胖的腰围标准 中国人腹型肥胖的腰围标准最佳切点Atherosclerosis201(2008)378–384腹型肥胖:腰围男性≥90cm女性≥85cm共纳入1140例(男性525,女性615)年龄在35-75岁之间的成年人,通过核磁共振显像确定中国人代谢综合征相关风险和腰围的切点。 中国超重和肥胖患者率呈持续上升趋势患病率(%)中国心血管病报告2010如按2006年我国人口估计,18岁以上超重者和肥胖者分别达到2.4亿和7000万。 肥胖者10年高血压累计发病率是总体正常者的3.57倍体重指数(kg/m2)高血压累计发病率OR(95%CI)P值<2436.31.024~55.31.85(1.53~2.26)<0.001≥2869.23.57(2.50~4.98)<0.0012115例基线血压正常的35-64岁的男女性研究对象,评估随访10年高血压累计发病率中国心血管病报告2010*logistic回归分析时,调整年龄、性别、吸烟史、饮酒史和体育锻炼史 为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？ 0.150.120.090.060.030IGT增加糖尿病风险，影响高血压患者预后如果不给予任何干预，超过80%的IGT人群将进展为糖尿病高血压治疗过程中新发糖尿病增加心血管风险糖尿病发生率(%)诊断为IGT后的时间(年)90807060504030201000246810121416182022242628303.4年11.1年8%20%安慰剂二甲双胍改善生活方式在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率p=0.0008NOD患者心源性死亡较非DM患者增加43%0500100015002000至心源性死亡时间（天）患者比例基线DMNOD未发展为DM43%VALUE研究：15245例高危高血压患者，其中9995例患者基线时未合并糖尿病，平均随访4.2年后，1298例患者发展为糖尿病Hermanetal.AnnInternMed2005;142:323–32.AksnesTA,etal.Hypertension2007;50(3):467-73. 我国的流行病学现状：IGT人口庞大，高血压患者合并IGT比例高中国拥有庞大的糖尿病前期/糖尿病人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口达1亿4千8百万单纯IGT的患病率高达11.0%(男)/10.9%(女)糖尿病患病率9.7%，人口达9千2百40万约1/4中国高血压患者合并IGT研究人群NIGT(%)2005王志华等住院高血压患者181722.62007,孙宁玲等门诊高血压患者，不知晓自患糖尿病142137.42007班安然等高血压患者56223.72007刘伟斌等既往无糖代谢异常病史、空腹血糖正常的高血压患者30645.12008孟祥云等住院高血压、冠心病患者49734.8YangWY,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101王鸿懿孙宁玲喜杨等.北京大学学报(医学版)2007;39:603-606王志华初少莉陈绍行等。高血压杂志2005;13:504-509孟祥云吕建庄赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌朱恒青张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158 发现并干预IGT，可以预防进入糖尿病阶段：生活方式干预是行之有效的方法研究样本量治疗分组主要终点主要结果中国大庆研究577例IGT人群生活方式干预vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低51%美国DPP研究3,234例空腹血糖或者餐后血糖升高的非糖尿病患者生活方式vs.二甲双胍vs.安慰剂新发糖尿病(NOD)生活方式干预较安慰剂使NOD风险降低58%芬兰DPS研究522名中年、超重IGT人群强化生活方式干预治疗vs.对照组新发糖尿病(NOD)生活方式干预使NOD风险降低58%Lancet2008;371:1783–89.NEnglJMed2002;346:393-403.NEnglJMed2001;344:1343-50. 降压药物对高血压患者新发糖尿病风险的影响：ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病患者ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7. CONSIDER研究对5206例中国门诊高血压患者的调查表明：中国高血压患者合并糖代谢异常比例高，但漏诊率也高合并IGT/IFG/DM合并糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中国高血压患者存在糖代谢异常，但68.4%是在本次研究中强制筛查才被发现1/4中国高血压患者合并糖尿病，但32.8%是在本次研究中强制筛查才被发现本次就诊前血糖状态本次就诊后血糖状态赵冬.CONSIDER研究.2010长城国际心脏病学会议新指南将IGT列入心血管危险因素对实践的指导意义：促进高血压患者的IGT筛查和早期干预 GFR的降低与CV风险密切相关GoASetal.NewEnglJMed2004;351:1296-1305CV事件的校正危险度GFR危险度>601.0045-591.430-442.0<153.415-292.8(+40%)(+100%)(+240%)(+180%)心血管事件和GFR2.113.6511.2921.8036.60>6045-5930-4415.29<150510152025303540GFR估计值(ml/min/1.73m2)心血管事件的标准化年龄发生率/100人年筛选1,120,295例受试者，在1996－2000年间持续监测肌酐的变化情况 CKD诊断标准肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR＜60ml/min·1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据──引自：美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”AmJKidneyDis,2002,39:S1-S246eGFR<60ml/min/1.73m2:CKD诊断标准之一 中国ACS患者:eGFR确诊CKD是肌酐的16倍确诊率(%)16倍中国多中心回顾性注册研究,共入选来自39个中心3589名在2007年2月1日以前接受介入治疗的ACS患者。JOURNALOFPEKINGUNIVERSITY(HEALTHSCIENCES)2007,(39)8:624 高血压患者心血管风险水平分层血压(mmHg)1级2级3级SBP140~159或SBP160~179或SBP≥180或DBP90~99DBP100~109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1~2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史糖尿病定义为很高危 新指南的降压治疗原则：强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预综合干预的理念：高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病早期干预的理念：高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段治疗目标、治疗原则 综合防治改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖有效的心血管疾病危险因素干预措施 规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167 血压控制目标(mmHg)不断细化2005年修订版2010年修订版一般高血压患者<140/90<140/90高血压冠心病-<130/80高血压合并心力衰竭-<130/80高血压伴慢性肾病<130/80<130/80高血压伴糖尿病<130/80<130/80高血压伴脑卒中-<140/90老年高血压SBP<150SBP<1502010年中国高血压指南更新 调脂治疗中危：TC＜5.2mmol/L，LDL＜3.4mmol/L高危：TC＜4.1mmol/L，LDL＜2.6mmol/L极高危：TC＜3.1mmol/L，LDL＜2.1mmol/L冠心病发生风险下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中发生风险下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.中国高血压防治指南2010年修订版治疗目标值 阿司匹林：唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物`一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状 血糖控制空腹血糖检查OGTT筛查积极干预IGTHbA1c每降低1％心梗发生率下降14％卒中发生率下降12％BMJ2000;321:405-412 感谢您的关注！