甲状腺结节的诊治进展

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江苏省人民医院内分泌科武晓泓drxhwu@163.com甲状腺结节的诊治进展 尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率 年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:2-4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素 江苏地区甲状腺结节的患病率年龄段男性女性P值*总人数有结节人数患病率总人数有结节人数患病率18～30～40～50～60～合计7534.010854.6161148.72524216.72153214.98119611.814885.43584512.63435616.339311830.02278437146931321.30.890.030.03<0.01<0.01<0.01冯尚勇,刘超等 Theprevalenceofthyroidincidentalomasindifferentagegroups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 甲状腺结节的性质甲状腺腺样结节甲状腺感染和炎症：甲状腺炎、结核或脓肿高功能性甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤-良性甲状腺癌：原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤甲状腺囊肿：单纯性或混合性囊肿甲状腺浸润性病变甲状腺先天发育异常其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 Characteristicsofthyroidincidentalomasindifferentagegroups武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访.中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 Characteristicsofthyroidincidentalomas 占全部癌的1%乳头状癌(65%)，高峰20-30岁，女性几倍于男性滤泡细胞癌(15%)，高峰30-40岁，女性几倍于男性未分化癌(5-10%)，多见于老年或老年前期，男女发病相等髓样癌(＜10%)，男女发病相等淋巴瘤(＜4%),癌转移老年男性单结节要多考虑甲状腺癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌甲状腺癌 甲状腺癌的病理特点——胞膜浸润 甲状腺结节诊断思路确定颈部包块是否源于甲状腺确定甲状腺结节的功能状态与性质了解结节是否恶性病变 确定颈部包块是否源于甲状腺触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查 确定甲状腺结节的功能状态甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱 实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHFT3,FT4如果异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本判断甲亢或甲减程度FNAB淋巴瘤（占所有甲状腺癌的5%但可合并桥本）正常几乎所有的甲状腺癌甲功均正常↑↓ 了解结节是否恶性病变病史及症状体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗） 甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史有甲亢或甲减的症状痛性结节或质地柔软的结节 年轻（<20岁）或老年（>70岁）男性儿童或青春期颈部外照射史有甲状腺癌既往史近期有发声、呼吸或吞咽改变有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征 甲状腺结节与MENMEN2A甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发MEN2B甲状腺髓样癌，双侧，多发嗜铬细胞瘤，双侧，多发甲状旁腺增生或甲状旁腺腺瘤，多发神经节瘤，舌，消化道，多发巨结肠，肠梗阻Marfan综合征体型，凹型足角膜神经增厚 血清学指标-甲状腺激素谱大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌 血清学指标-甲状腺特异性抗体甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病碘转运体抗体阳性不支持甲状腺恶性肿瘤的诊断其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义 血清学指标-甲状腺球蛋白(TG)各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发 血清学指标-降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标 甲状腺髓样癌的诊疗程序甲状腺髓样癌或MEN-2家族史calcitonin升高甲状腺髓样癌（仅见于1：250的甲状腺结节）是否存在原发性甲旁亢和嗜铬细胞瘤手术 甲状腺超声检查Cross-SectionalUltrasonogramShowingaSolid,HypoechoicNodule(DarkGray)intheRightThyroidLobe. 筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义 甲状腺囊肿（无血流） 分化癌（PTC）伴有甲状腺外浸润的实性性状不整的肿瘤Ⅴ分化癌（PTC）实性的形状不规整的肿瘤（内部回声低下，常常在内部可见砂砾状的强回声光点）Ⅳ滤泡腺瘤，腺瘤性结节，分化癌实性的形状规整的肿瘤（内部回声均一，常在被膜或结节内见到钙化灶）Ⅲ滤泡腺瘤，腺瘤性结节伴有囊性变的形状规整的肿瘤（实性部分的回声水平与正常甲状腺相似，常为多发）Ⅱ囊肿，腺瘤样结节圆形或椭圆形的无回声区域Ⅰ主要的肿瘤超声波所见分级甲状腺超声检查分级 缺乏晕环征实体或低回声回声异质性边缘不规则微钙化腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象 Transversesonogramofa35-year-oldmanwithahypoechoicsolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withnumerouspunctateechogenicfociwithnoacousticshadowrepresentingmicrocalcifications.Thisnodulealsohasapartialhypoechoichalo. Papillarycarcinomaina27-year-oldwomanwithapalpablemass.Sagittalviewoftheleftlobeofthethyroidglandshowsalarge,solidmasscontainingpsammomatouscalcifications,suspiciousforpapillarycarcinoma.Cytologyofafine-needleaspirateconfirmedthediagnosis. Papillarycarcinoma.USofthethyroidglandshowsanirregular,solid,hypoechoicnodule(arrows)containingsomecoarsecalcifications(curvedarrow). Longitudinalsonogramofa39-year-oldwomanwithapapillarythyroidcarcinomawithperipheral,“egg-shellcalcifications”castinganacousticshadowwhichobscuresothersonographicfeaturesofthisnodule. Longitudinalsonogramofa47-year-oldmanwithapapillarythyroidcarcinomametastasistoacervicallymphnode(arrowheads).Numerouspunctatemicrocalcificationsareclearlyseen. A,Longitudinalsonogramofa35-year-oldwomanwithasolidpapillarythyroidcarcinoma(arrowheads)withmixedechotextureandapartial,hypoechoichalo.B,ColorDopplerimagingofthesamenoduleshowninshowsextensiveintrinsicflow. 甲状腺核素检查 不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描 甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小更倾向于使用I123及I131显像 高功能甲状腺腺瘤Scintigraphythatwasperformedwiththeuseoftechnetium-99m–labeledpertechnetateshowssuppressionofextranodularuptakeinthyroidtissue. 颈部/胸部平片不常规使用可以看到:气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌) TrachealDeviation 影像学检查-CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用 其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检 甲状腺细胞学检查可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 精确性95%特异性92%敏感性83%假阴性5%假阳性0-3%失败率5-15%FNAC 甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9% 甲状腺细针穿刺检查2-4次抽吸可以使80%的样本具有诊断价值，重复穿刺可使诊断价值提高超声的引导可以使诊断价值的样本数量大大增加，尤其在混合性结节时诊断准确性依赖于对于可疑病变的处理穿刺显示滤泡样增生→核素→高功能→避免手术对于混合性的，实质部分必穿除降钙素的免疫染色外，无其他免疫组化或分子手段可以区分良恶性 甲状腺穿刺细胞学能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌甲状腺髓样癌未分化癌桥本甲状腺炎亚急性甲状腺炎化脓性甲状腺炎甲状腺囊性病变甲状旁腺囊肿 A,PositionofpatientduringFNA.Note:supinepositionandpillowunderpatient’sshouldertoallowhyperextensionoftheneckandmaximalexposure.B, Syringeisplacedinsyringe-holder.C,Noduleisidentifiedandstabilizedwithoperator’s"nonaspirating"hand.Theoperatorstandsonthesideofthepatientoppositetothatofthethyroidnodule.CurrentOSHAregulationsrequiretheuseofglovesbecauseofconcernaboutblood-bornediseases.D,Withaquickmotion,theneedlepassesthroughtheskinandentersthenodule.Immediatemildsuctionfollows.Assoonasaspirateappears,suctionisreleasedandtheneedleiswithdrawn. PhotomicrographsofSpecimensofThyroidNodulesObtainedbyFNABA:abenignhyperplasticnodule(colloidadenoma).B:anatypicaladenomaC:aHurthle-celltumor.D:afollicularcarcinomaE:apapillarycarcinoma. 用生理剂量L-T4(优甲乐100μg/天)可反馈抑制TSH抑制效果：弥漫性＞多结节，多结节＞单结节某些甲状腺癌亦可部分抑制T4抑制试验 甲状腺激素试验性治疗以往认为，甲状腺癌对甲状腺激素抑制疗法无反应，而甲状腺良性结节可明显缩小13~15%的甲状腺癌患者对抑制性治疗呈现一定反应性，且大多数良性甲状腺结节经甲状腺激素治疗后并不见明显变化对甲状腺结节随访15年，发现53%的病人结节自发缩小，19%不再触及，11.4%经B超检查已经消失，仅13%的结节变大，其中26.3%为甲状腺癌 诊断思路小结诊断三步骤关键是鉴别良性和恶性恶性甲状腺结节的鉴别需要综合考虑，要借助病史、临床表现和一些特殊检查 难题恶性结节中只有很少一部分有上述的表现上述表现也见于很多良性的结节 但是两个或者更多的危险因素高度怀疑活检有助于手术方式的选择 经验之谈临床高度怀疑恶性的→手术，不管FNAB的结果TSH下降→核素扫描→高功能结节→排出恶性无诊断价值的FNAB→重复→50%满意结果如果超声检查发现另外>10mm的结节→FNAB复发的囊肿→FNAB,手术,乙醇注射不推荐甲状腺激素抑制治疗 甲状腺结节的治疗大多数结节的转归并不清楚大多数良性无功能性的结节都在生长，尤其是实质性的生长的可能性与结节的大小正相关，与TSH的水平负相关 Four-yearfollow-upofthyroidincidentalomas武晓泓、陆晓婕、刘超等，甲状腺偶发结节的临床筛查及随访，中国实用内科杂志，2005；25（9）：823-824 基本治疗措施随访观察外科手术酒精介入疗法放射性碘治疗激光凝固治疗高频超声治疗甲状腺激素抑制疗法 甲状腺激素抑制 甲状腺激素抑制最近的荟萃分析表明将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小，虽然50%的病人结节变小抑制TSH抑制到0.1以下可以明显减少新发结节，但是房颤等心脏病变风险增加治疗停止后可出现再长抑制与甲状腺囊肿抽吸后的复发无关 手术主要指证：临床或者组织病理怀疑或证实恶性；或者因结节引发症状术前组织病理提示良性，可行一侧切除甲状腺激素替代仅用于术后甲减专业培训的手术者术后甲旁减及喉返神经损伤的可能性均为1% 核素治疗不管有无生化甲亢，核素均可用于功能性的结节妊娠及哺乳妇女禁用一次使用I131以100Gy，75%达到核素扫描及TSH正常，40%甲状腺大小缩小最主要的副作用为甲减，五年内为10%，并随着时间推移增加；与剂量无关，而与TPoAb及结节外组织的摄碘有关大多数结节病不消失而是触诊变硬每年复查甲功→有无甲减发生核素治疗结节一般不再长大，如果长大应行FNAB 经皮乙醇注射对于各种良性结节均有效机制与凝固坏死和小血管栓塞有关之前必备良性细胞学证据、技能和经验副作用主要有局部疼痛及其他严重并发症的风险 经皮乙醇注射平均四次注射可使2/3的高功能结节及3/4的良性有功能结节不伴甲亢的患者恢复TSH及核素检查正常对于良性无功能结节一次注射可使结节体积下降50%，再次注射效果有限对于囊性结节同样十分有效 光凝治疗 Graphshowsthyroidnodulevolumebeforeandat1,3,and6monthsaftertreatment.Dataaregivenasmeansandstandarderrorsofthemeans.Therewasasignificantreductioninthyroidnodulevolumefrom0to6months(P<.001). Graphshowsthepressuresymptomandcosmeticcomplaintratings—determinedwiththevisualanaloguescale—beforeandat6monthsafterILP.DataaregivenasmediansandSDs.Asignificantreductioninpressuresymptomsisevident(P<.0002). LongitudinalUSscansoftheneckofa47-year-oldtreatedfemalepatientshowasolidnoduleintheleftthyroidlobe(a)before,(b)during,and(c)at1monthafterILP.Cursorsindicatetheoutermarginsofthenodule.Inb,whichwasobtained60secondsafterILPhadbeeninitiated,acylindricalechogenicareaisseencentrally(arrows).Inc,ahyperechogenicarearepresentingscartissueisseeninthecenterofthenodule(arrows).Asmallrimwasuntreatedintheproximalandcaudalpartofthenodule(areabetweenarrowandcursor).Thescaleisincentimeters. 对绝大多数患者而言随访即可，随访过程中结节增大者可重新穿刺确定病变性质或直接手术多发结节可采用L-T4抑制治疗对高功能腺瘤可采用放射治疗可手术治疗：一侧或一侧大部切除良性甲状腺结节的处理原则 甲状腺囊性病变的处理原则保守治疗：行单纯细针穿剌抽吸治疗，部分囊性病变可经一次穿剌而愈；复发者可于2-4周后再次穿剌；经2-3次单纯抽吸治疗后仍复发者可行硬化治疗硬化治疗：吸尽囊液后向囊腔内注入盐酸四环素生理盐水(浓度100mg/ml)或者无水乙醇(每10ml囊液：1ml硬化剂) 吸出囊液行常规病理检查，必要时行T3、T4及PTH等激素分析囊液吸尽后仍遗留结节者对其结节也应行细针穿剌确定性质囊液中或遗留结节穿出物发现癌细胞或可疑癌细胞者均应手术治疗遗留结节为良性仅随访或用甲状腺素抑制治疗甲状腺囊性病变的处理原则 可疑癌性病变癌性病变手术治疗：单侧切除，一般不需冰冻切片短期治疗观察：结节明显缩小或消失可排除手术治疗甲状腺可疑癌性/癌性病变的处理 甲状腺结节诊治流程甲状腺结节病史、体检、TSH测定TSH正常或者升高TSH减低核素扫描自主功能结节同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗临床评估超声引导下细针穿刺有确诊结果的无确诊结果的恶性怀疑良性手术重复穿刺无确诊结果手术随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗怀疑恶性手术 甲状腺激素抑制治疗 甲状腺激素抑制治疗 总结甲状腺结节具有较高的发病率甲状腺结节具有异质性甲状腺结节的诊断思路-三步曲甲状腺结节的治疗策略基本方法有七种结节性质不同，选择的方法有差异