急诊血气分析基础知识21ppt课件

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2023/9/141急诊血气分析基础知识中日友好医院急诊科柴枝楠 2023/9/142一、血气分析主要是评价酸碱失衡类型呼吸功能状态组织氧合情况 2023/9/143二、血气酸碱平衡常用参数含义及其参考价值 2023/9/144测定MeasuredValuespHpCO2二氧化碳分压pO2氧分压cNa+cK+cCa+cCl- 2023/9/145ctHb血红蛋白总量cHCO3_(p)血浆cHCO3ABcHCO3(p,st)血浆标准cHCO3SBcBase(B)全血剩余碱BEcBase(Ecf)细胞外液剩余碱BEcfctCO2(B)全血二氧化碳含量cCa2+(7.40)sO2氧饱和度ctO2氧含量pO2(A)肺泡氧分压pO2(A-a)肺泡动脉氧分压差AaDO2pO2(a/A)肺泡动脉氧分压比RI呼吸指数推算：Calculated(DerivedValues) 2023/9/146推算：Calculated(DerivedValues)BEBEecfBBBDAB[HCO3－]SB[stHCO3－]TCO2stPHAaDO2O2satCH+O2coutPHNRBBPBEPBB5BE5P50PCO2校PO2校NBBPH校BE10BE15BE6 2023/9/147重要参数pHPO2O2satPCO2BE[HCO3－]AaDO2 2023/9/148重要参数pH7.40PCO240mmHg[HCO3－]24mmol/ 2023/9/149血红蛋白（Hb）12—16g/dl（男）11—15g/dl（女）①运送O2和CO2Hb+O2HbO2每克Hb结合1.34mlO2Hb+O2HbO2每克Hb结合1.34mlO2 2023/9/1410组织H+HbO2+H++CO2Hb＋O2肺CO2 2023/9/1411②缓冲系统调解作用KHb/HHb,kHbO2/HHbO2 2023/9/1412pH7.35---7.45均值7.40极值pH<6.8pH>7.8 2023/9/1413pHPH局限性：PH正常不能排除无酸碱失衡，可能出现以下情况α正常b失衡但代偿c同时存在酸碱失衡相互抵消PCO2及HCO3异常而PH值正常肯定有复合酸碱失衡PH可以决定酸血症PH〈7.35或碱血症PH〉7.45？PHnr:无呼吸影响的酸碱度，更能反应代谢性酸碱失衡，当PH>或PH55mmHg抑制呼吸中枢PCO2更高出现CO2麻醉PCO2增高提示肺泡通气不足（原发性或继发性）PCO2下降提示肺泡通气过度（原发性或继发性）PCO2是衡量体内呼吸酸碱失衡的主要指标 2023/9/1417PO2：80--100mmHg血浆中物理溶解的O2的张力PO2=108.6-0.266×年龄PO2=80-（年龄-60）（适用于60－80岁PO280—60轻度低氧PO260—40中度低氧PO2<40重度低氧PO2<30有生命危险 2023/9/1418PO2循环性缺氧（微循环、动静脉短路）、氧利用障碍（中毒）血红蛋白变性血气可正常或升高但组织缺氧 2023/9/1419氧合指数氧合指数＝PO2/FiO2（氧分压/吸氧浓度）氧合指数<300ALI(急性肺损伤)氧合指数<200ARDS(急性呼吸窘迫)如氧合指数<300，吸氧后PO2/FiO2>300可否定ARDS 2023/9/1420RI呼吸指数RI呼吸指数＝pO2(A-a)/PO2正常值：0.37比值>0.37提示换气功能差，吸氧能改善说明换气功能差为失调或弥散功能差；若吸氧后不变说明肺内分流；比值>1氧合差；比值>2需机械通气 2023/9/1421SatO2：氧饱和度A93%--98%；V60%--70%SatO2＝HbO2/（Hb+HbO2）＝（血氧含量-物理溶解量）/血氧容量×100P50：26.6mmHg血红蛋白50%氧饱和度时的氧分压数。 2023/9/14227TCO2：二氧化碳总量224—32mmol/LTCO2受呼吸和代谢两种因素影响二氧化碳结合力：23--31mmol/L血浆中以HCO3－形式存在的CO2含量即室温25℃，PaCO240mmHg，100ml血浆中以HCO3－形式存在的CO2量。 2023/9/1423AB实际碳酸氢根[HCO3-]22--27mmol/L，均值24mmol/L代谢酸碱失衡重要指标，但受呼吸因素影响。 2023/9/1424SB标准碳酸氢根stHCO3-（SB）21――24mmol/L，均值23mmol/L代谢性酸碱失衡较好指标其指体温37℃时PaCO240mmHg，Hb100%100氧饱和条件下所测出的HCO3－含量，排除呼吸因素影响。 2023/9/1425AB，SB均正常，酸碱内稳正常；AB，SB均低于正常，代酸未代偿；AB，SB均高于正常，代碱未代偿；AB>SB呼酸AB110mmHg低氧血症由通气不良所致；lPO2+PCO2<110mmHg，A-aDO２>30mmHg低氧血症由换气功能障碍所致；l呼吸指数RI=A-aDO２/PO2<0.37;若>提示换气功能差，此时吸氧能改善者说明系V/Q失调或弥散功能差，若吸氧不变说明肺内分流。 2023/9/1432阴离子间隙（AG：8=16mmol/L）系血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差，即剩余未测定阴离子AG=Na+-(CL-+HCO3－)见图 2023/9/1433Unmeasuredcation,UC(K+Ca2+Mg2+)Unmeasuredanion,UA离子解刨：(SO42+,HPO42+,有机磷酸根，蛋白质)因为阴阳离子数相等（各为155mmol/L）所以Na++UC=UA+CL-+HCO3－Na+-(CL-+HCO3－)=UA-UCAG=UA-UC 2023/9/1434应用AG时注意：同步测定电解质和血气排除实验误差结合临床AG>16mmol/L动态变化 2023/9/1435AG意义：① 判别不同类型代酸—高AG代酸（氯离子正常），见于乳酸中毒，酮症，水杨酸中毒当ΔAG=ΔHCO3－或ΔAG/ΔHCO3－比率为0.8—1.2时为单纯性高AG代酸，当ΔAG/ΔHCO3－比率大于1.2或小于0.8时为混合性酸碱紊乱。正常AG代酸（氯离子高）AG升高—-a代酸b钠盐治疗c大剂量青霉素钠盐d脱水e严重低K+低Mg+低Ca+f代碱②判断三重性酸碱失衡（TABD） 2023/9/1436例1PH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-24mmol/l,K+3.8mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-90mmol/l 2023/9/1437分析：AG＝140－（24＋90）>16为高AG代酸，ΔAG＝26－16mmol/l,潜在HCO3-＝实HCO3-＋ΔAG＝24＋16>27mmol/l,为代碱诊断代碱并高AG代酸 2023/9/1438潜在HCO3－，HCO3－（NA）即无代酸影响的HCO3－意义：提示合并代碱的线索，潜在HCO3－>预计HCO3－则判断为代碱潜在HCO3－=实测HCO3－+ΔAGΔAG=实测AG-12 2023/9/1439例2某肺心病患者，呼衰合并肺性脑病，用利尿剂和激素治疗。血气：PH7.43,PCO261mmHg,HCO3-38mmol/L,Na+140mmol/L,CL-74mmol/L,K+3.5mmol/L 2023/9/1440分析：PCO2原发性升高为慢性呼衰，预计代偿值HCO3-＝24＋0.35X(61-40)=32.4mmol/L潜在HCO3-＝实测HCO3-＋ΔAG＝38＋12mmol/l>HCO3-预测32.4mmol/L,为代碱。AG=140-38-74=28,为代酸。诊断：三重性酸碱平衡紊乱。(呼酸型TABD） 2023/9/1441预计代偿值和代偿限值超出代偿限值提示复合型酸碱失衡存在 2023/9/1442预计代偿公式原发异常原发改变代偿反应预计代偿公式代偿极限代偿时间MAHCO3－↓PaCO2↓ΔpaCO2=ΔHCO3－×1.2±210mmHg12—24hMKHCO3－↑PaCO2↑ΔpaCO2=ΔHCO3－×0.9±555mmHg12—24hRAPaCO2↑HCO3－↑急性ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.07±1.530mmol/L几分钟慢性ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.4±345mmol/L3—5天RKPaCO2↓HCO3－↓急性ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.2±2.518mmol/L几分钟慢性ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.5±2.512－15mmol/L2-3天(注ΔPaCO2＝实测PaCO2－40，ΔHCO3－＝实测HCO3－－24) 2023/9/1443例1PH7.38,PaCO280mmHg,HCO3-46mmol/l分析：原发失衡为慢性呼酸慢性呼酸HCO3-代偿限值<45mmol/l现实测HCO3->45mmol/l,为代碱诊断：呼酸代碱 2023/9/1444酸碱平衡诊断图 2023/9/1445酸碱平衡诊断AG潜在HCO3－预计代偿值和代偿限值 2023/9/1446四步判断法 2023/9/1447pH7.40以下7.40以上酸中毒碱中毒HCO3-<24PCO2>40HCO3->24PCO2<40代酸呼酸代碱呼碱Cr↑胸片↓GL-胃液PO2G+KET↑正常：中枢、麻醉↓K+原醛异常：肺病低下：心功能↓、肺炎乳酸↑正常：换气↑高原CL－正常：肾小管酸中毒 2023/9/1448单纯性酸碱失衡（SABD）单纯性酸碱失衡PCO2与HCO3－呈同向偏移ARA；CRA；ARK；CRK；MA；MK； 2023/9/1449代谢性酸中毒1)HCO3－原发下降<22mmol/L2)PaCO2代偿性下降ΔPaCO2=ΔHCO3－×1.2±23)PH下降4)若为高AG代酸，则AG升高 2023/9/1450代谢性碱中毒1)HCO3－原发升高>27mmol/L2)PaCO2代偿性升高ΔPaCO2=ΔHCO3－×0.9±53)PH升高 2023/9/1451呼酸1)PaCO2原发升高>45mmHg2)HCO3－代偿性升高急性呼酸ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.07±1.5慢性呼酸ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.4±33)PH下降 2023/9/1452呼碱1)PaCO2原发下降<35mmHg2)HCO3－代偿性下降急性呼碱ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.2±2.5慢性呼碱ΔHCO3－＝ΔPaCO2×0.5±2.5 2023/9/1453双重性酸碱失衡（DABD）1)呼碱并代酸①PaCO2↓②            HCO3－↓a以呼碱为主,PH升高,PaCO2原发下降,HCO3－继发下降，急性呼碱ΔHCO3－<ΔPaCO2×0.2－2.5慢性呼碱ΔHCO3－<ΔPaCO2×0.5－2.5b以代酸为主，PH正常或下降，HCO3－原发下降，PaCO2继发下降，ΔPaCO2<ΔHCO3－×1.2－2③            PH升高，正常或下降 2023/9/1454复合性酸碱失衡---MA+RA；MK+RK；ARA+MA；CRA+MA；ARK+MK；CRK+MK；---ARA+MK；CRK+MK；ARK+MA；CRK+MA；MK+RA；MA+RKMK+MA； 2023/9/14552)呼碱并代碱①PaCO2下降正常或升高②HCO3－升高、正常或轻度下降aPaCO2下降<40mmHg，HCO3－升高>24mmol/LbPaCO2下降，HCO3－轻度下降或正常，且符合 2023/9/1456急性呼碱ΔHCO3－>ΔPaCO2×0.2+2.5慢性呼碱ΔHCO3－>ΔPaCO2×0.5+2.5c以代碱为主，HCO3－升高伴PaCO2轻度升高或正常，且符合ΔPaCO2<ΔHCO3－×0.9－5③PH明显升高 2023/9/1457呼酸并代酸1)PaCO2升高2)HCO3－下降、正常或轻度升高以呼酸为主时符合急性呼酸ΔHCO3－<ΔPaCO2×0.07－1.5慢性呼酸ΔHCO3－<ΔPaCO2×0.4－3以代酸为主时符合ΔPaCO2>ΔHCO3－×1.2－33)PH明显下降 2023/9/1458代酸并代碱1)高AG型代酸并代碱：ΔHCO3－＝ΔAG+ΔCl－ΔHCO3－<ΔAG2)AG型代酸并代碱，即为高Cl－代酸并代碱，ΔCl－>ΔHCO3－混合性代酸AG升高伴ΔHCO3－>ΔCl－或ΔAG<ΔHCO3－ 2023/9/1459TABD血气分析特点三重性酸碱失衡：RK+MA+MK（呼碱型TABD）RA+MA+MK（呼酸型TABD）TABD诊断：同时测血气和电解质计算AG值RA+MK或RK+MK，同时AG>16mmol/L则可诊断TABD 2023/9/1460呼酸型TABD1)PaCO2升高2)HCO3－正常或升高3)PH下降、正常、少见升高4)AG升高，ΔAG≠ΔHCO3－5)潜在HCO3－＝实测HCO3－＋ΔAG>正常HCO3－（24）＋ΔPaCO2×0.4＋3 2023/9/1461呼碱型TABD1)PaCO2下降2)HCO3－正常或下降3)PH升高、正常、或下降（少见）4)AG升高，ΔAG≠ΔHCO3－5)潜在HCO3－＝实测HCO3－＋ΔAG>正常HCO3－（24）＋ΔPaCO2×0.5＋2.5 2023/9/14621、正常血气PH7.35—7.45（平均值7.40）PCO235—45（平均值40）mmHgHCO3－22---27（平均值24）mmol/lAG8—16 2023/9/1463例1PH7.38,PaCO280mmHg,HCO3-46mmol/l分析：原发失衡为慢性呼酸慢性呼酸HCO3-代偿限值<45mmol/l现实测HCO3->45mmol/l,为代碱诊断：呼酸代碱 2023/9/1464例2PH7.40,PaCO240mmHg,HCO3-24mmol/l,K+3.8mmol/l,Na+140mmol/l,Cl-90mmol/l 2023/9/1465分析：AG＝140－（24＋90）>16为高AG代酸，ΔAG＝26－16mmol/l,潜在HCO3-＝实HCO3-＋ΔAG＝24＋16>27mmol/l,为代碱诊断代碱并高AG代酸 2023/9/1466例3某肺心病患者，呼衰合并肺性脑病，用利尿剂和激素治疗。血气：PH7.43,PCO261mmHg,HCO3-38mmol/L,Na+140mmol/L,CL-74mmol/L,K+3.5mmol/L 2023/9/1467分析：PCO2原发性升高为慢性呼衰，预计代偿值HCO3-＝24＋0.35X(61-40)=32.4mmol/L潜在HCO3-＝实测HCO3-＋ΔAG＝38＋12mmol/l>HCO3-预测32.4mmol/L,为代碱。AG=140-38-74=28,为代酸。诊断：三重性酸碱平衡紊乱。(呼酸型TABD） 2023/9/1468肺心病人动脉血气变化及常见酸碱失衡类型 2023/9/1469RA66％RA&MK16.8%TABD6.8%RK4.5%RA&MA2.8% 2023/9/1470严重缺氧伴有呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒（RA&MK） 2023/9/1471原因：肺心病急性发作治疗后，不适当使用碱性药物、肾上腺皮质激素、排钾利尿剂等。 2023/9/1472缺氧伴有呼吸性碱中毒（HK）或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒（HK&MK） 2023/9/1473缺氧伴有呼吸性碱中毒（HK）或呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒（HK&MK） 2023/9/1474严重低钾血症－易引起严重心律紊乱而危及生命1碱中毒时肾小管H＋－Na＋交换减少而K＋－Na＋交换加强，排K＋增多；2碱中毒时细胞内2Na＋、1H＋与3K＋交换加重细胞外液低钾；碱中毒对机体主要危害 2023/9/1475碱中毒对机体的主要危害l对中枢神经系统的危害－烦燥不安、精神错乱、瞻望1γ－氨基丁酸分解加强、生成减少，对中枢神经系统抑制降低；2严重碱血症引起氧离曲线左移，组织缺氧严重，脑组织更加明显；严重碱血症引起脑血管痉挛脑血流减少； 2023/9/1476碱中毒对机体的主要危害l对神经肌肉的影响－手足搐搦、惊厥、面部和肢体肌肉抽动1pH增高引起血浆钙离子浓度降低；2脑组织γ－氨基丁酸分解加强、生成减少； 2023/9/1477碱中毒对机体的主要危害l严重碱中毒极易并发上消化道出血1碱中毒，胃粘膜缺氧加重；2肺心病人CO2滞留引起胃壁内碳酸酐酶活性升高，从而增加H＋反向弥散，胃酸增多，破坏胃粘膜屏障，使胃粘膜易发生糜烂和溃疡；3使用激素、氨茶碱等药物更易使上消化道出血。严重碱中毒病人当pH>7.65时病死率在80％以上。低钾碱中毒，碱中毒低钾 2023/9/1478允许性高碳酸血症（permissivehypercapnia，PHC） 2023/9/1479酸碱失衡治疗原则 2023/9/14801、 治疗原发病；2、 治疗原发失衡使PH尽快正常；3、 单纯性呼碱针对原发病纠正过度通气，切不可把HCO3－代偿性下降误认为代酸而投于碱性药物； 2023/9/14814、 代偿治疗着重去除碱中毒因素，纠正脱水电解质紊乱常用方法为补KCl，口服Diamox0.2，3/日，连用三天或精氨酸10---20g/日，有精神症状而无CO2潴留者可用镇静剂； 2023/9/14825、 呼酸：PH>7.1不补碱，PH<7.1少量补碱呼酸碱指征：PH<7.35BE正常范围以下，呼酸合并代酸是补碱最好指征PH<7.35BE正常范围PH<7.35BE轻度升高，呼酸代偿不全不补碱，改善通气PH7.35—7.40BE代偿性呼酸不补碱PH>7.40BE呼酸加代碱，是补碱反指征： 2023/9/1483计算公式---A/B=2A/B>24%SB50mmlA/B>44%SB100mmlA/B>64%SB150mmlA/B>84%SB20mml(A=PCO2-45;B=BE-2) 2023/9/14846、 代酸：纠正代酸不可追求PH恢复过快，防止脑脊液H+仍高，刺激呼吸中枢，发生呼碱；纠正代酸防止低钾低钙；HCO3－=(24-实测HCO3－)×W×0.2HCO3－=BD×Kｇ/4mmo/L 2023/9/1485７、混合酸碱失衡：区分原发与代偿，代偿对机体有利不可纠正。８、TABD：治疗原发病，将三重酸碱失衡变为二重酸碱失衡，再变为单纯性酸碱失衡；只有当PH>7.50或PH<7.10时才考虑适当处理。 2023/9/1486谢谢 2023/9/1487现实生活讲述现实生活中的一则示例或轶事如有必要，对听众的处境表示有同感 2023/9/1488意义用有力的陈述来概括您对该主题的感想或看法总结希望听众记住的要点 2023/9/1489下一步总结对听众的要求总结您要进行的工作