《hp感染根治1》ppt课件

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幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗中国科学技术大学医院内科吕晓飞 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率东欧70-90%亚洲70-80%澳大利亚20%非洲70-90%拉丁美洲70-90%美国/加拿大30-40%中国HP感染率：40%-90%,平均为59%。 幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关所有的HP感染者均会发展成胃炎——胃窦为主的胃炎或全胃炎。15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52. 幽门螺旋杆菌感染和胃癌慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌HP感染 1.不明原因缺铁性贫血（IDA）。2.特发性血小板减少性紫癜（ITP）。3.自身免疫性胃炎（AIG）。4.维生素B12缺乏5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。 我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共识经历了三次修订1.1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》。2.2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》。3.2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）》。 2003年桐城会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√有明显异常的慢性胃炎√计划长期使用NSAID√部分FD√GERD√胃癌家族史√个人强烈要求治疗者√胃肠道外疾病√ 2007年庐山会议提出的HP根除指征HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡√早期胃癌术后√胃MALT淋巴瘤√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√慢性胃炎伴消化不良症状√计划长期使用NSAID√非溃疡性消化不良√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）√不明原因的缺铁性贫血√个人强烈要求治疗者√ 两次共识重要的区别点将GERD排除在根治HP的指征外GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征不符合逻辑。部分研究认为根除Hp有可能增加GERD和食管腺癌的发生危险性。Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。 两次共识重要的区别点将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至HP感染根除的指征大量临床实践表明根除HP可治愈部分ITP、IDA患者。ITP、IDA：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征 HP感染可能引起血小板减少性紫癜（ITP）的原因HP感染产生空泡毒素（VacA）,VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在，而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。 HP感染可能引起缺铁性贫血（IDA）的机制1.继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。2.继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。3.由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。4.根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收。 无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗。Hp感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。 Hp感染的诊断1.侵袭性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT) Hp感染的诊断2.非侵袭性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15Ｎ尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测 常用HP检测方法的敏感性及特异性检测项目敏感性（%）特异性（%）现症感染的诊断方法细菌培养70-92100病理切片染色93-9995-99快速尿素酶试验75-9870-98尿素呼气试验90-9989-99粪便HP抗原检测89-9687-94曾经感染的诊断方法？血清HP抗体检测88-9986-99因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。 HP感染诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者。Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者。 Hp感染根除的诊断标准推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者。单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者。基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。 Hp诊断技术的使用使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查。血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤。基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。 2007年庐山共识推荐的HP根除治方案初治方案（一线治疗）药物及剂量疗程推荐等级证据级别1PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次×7dA1a2PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次×7dA1a3PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次×7dA1b4PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次×7dA1a鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15％-20％，或甲硝唑耐药率高于40％的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 2007年庐山共识推荐的HP根除治方案复治方案（补救方案）药物及剂量疗程推荐等级证据级别1PPI(标准剂量)+B（标准计量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7dA1a2PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次×7dA1b3PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次×7dA1b4PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次×7dA1b5PPI(标准剂量)+B（标准计量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次×7dA1aM:甲硝唑T:四环素F:呋喃唑酮C:克拉霉素L：左氧氟沙星B:铋剂A：阿莫西林 HP根治失败原因1.HP菌株因素对抗生素耐药a.甲硝唑50%~100%（平均75.6%）,上海和湖北两地，HP对甲硝唑的耐药率达100%，山东约50%，提示HP耐药情况存在地区差异。b.克拉霉素0~40%（平均27.6%）。c.阿莫西林0~2.7%。HP定值部位与密度a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。b.当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。不同HP菌株的混合感染同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同。 HP根治失败原因2.宿主因素宿主依从性差，未规范服药。宿主可能存在HP的口腔内感染。家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在HP感染，患者根治后复发。肝脏微粒体细胞色素P450（CYP）2C19基因的多态性，导致不同患者对PPI制剂的敏感性不同。 HP根治失败原因3.医源性因素药物的选择不当剂量不足 HP根治失败后的策略1.延长治疗疗程。现有国内外多项研究证实延长疗程增加HP根治率，10-14天的疗程HP根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程可以进一步提高HP的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。2.增加药物剂量。主要是指增加PPI制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高HP根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的2倍疗效可靠且安全。疗效的提高与PPI制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。3.使用高效PPI制剂。PPI种类的不同及参与PPI代谢的细胞色素氧化酶P450（CYP）2C19基因多态性所致的PPI代谢速率的不同，个体间胃内pH值会有较大差异。选用受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可在一定程度上提高含上述抗生素方案的疗效。（埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞兰索拉唑＞奥美拉唑） HP根治失败后的策略4.选用耐药性低的抗生素作为根治方案用药阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药性较低，应作为首选药物，喹诺酮类药物也可选择，部分地区耐药性较高。首次根治失败后不宜再次选用同种药物，尤其是甲硝唑、克拉霉素等药物。5.HP根治失败后可考虑行药敏试验，根据药敏结果选用抗生素。6.对连续治疗失败者，建议间隔3～6个月之后再进行Hp根除治疗。7.开发抗Hp新药，努力研制Hp疫苗。 HP新国际共识2011年欧洲消化年会达成《幽门螺杆菌感染的处理－马斯特里赫特IV共识》重点说明几点：1.强烈证据表明根除HP可降低胃癌发生的危险性。2.采用单克隆抗体的粪便HP抗原试验，其准确性可与呼气试验媲美。血清学检测不能区分现症感染和既往感染，准确性偏低，临床应用范围非常有限，但适合作流行病学调查。 3.治疗方案HP新国际共识 HP新国际共识标准三联方案：有2个方案：质子泵抑制剂(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑。铋剂四联方案：经典铋剂四联方案由铋剂+PPI+四环素+甲硝唑组成。序贯疗法：经典方案由两个5d组成：前5dPPI+阿莫西林,后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑。伴同疗法：将序贯疗法中的3种抗生素和PPI合起来一起服用。左氧氟沙星三联方案：该方案的初衷是用左氧氟沙星替代高耐药率的克拉霉素。 我的一些认识1.套用一句俗话“不论一线方案、二线方案，能根除HP的就是好方案。”，今年立足我国国情的中国专家共识更新在即，庐山共识提出的含有甲硝唑和克拉霉素的根治方案应该会被淘汰，而含有铋剂和呋喃唑酮的方案可能会被推荐为一线方案。阿莫西林应该会继续被作为一线抗HP药物使用。2.庐山共识推荐的7d疗程应该会被延长至10-14天。个人更倾向于10d疗程。 我的一些认识3.庐山共识推荐的PPI标准剂量可能会增加至两倍，至少在补救方案中会将剂量加倍。人类对幽门螺旋杆菌的认识还很有限，关于幽门螺旋杆菌感染诊疗的许多问题还悬而未决，还有更多的工作需要包括我们临床一线的医生一起去完成。 谢谢！2012年6月