第五篇 第二章 肾小球疾病

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第五篇泌尿系统疾病第二章肾小球疾病曾红兵学时数：3学时 讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制 讲授主要内容概述病因与发病机制临床表现诊断治疗 肾小球疾病分类病因：原发性、继发性、遗传性临床分型病理分型概述 临床分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimalchangeglomerulonephritis二、局灶性节段性病变focalsegmentallesions三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis膜性肾病MNmembranousnephropathy增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis未分类的肾小球肾炎unclassifiedglomerulonephritis 系膜增生性肾小球肾炎MsPGNmesangialproliferativeglomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillaryproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangialcapillaryglomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎crescenticandnecrotizingglomerulonephritis增生性肾炎 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变 病因与发病机制（etiologyandpathogenesis）多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用病因？ 循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成 电子致密物沉积部位a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区 细胞免疫炎症细胞与炎症介质凝血与纤溶性肾损害非免疫机制的作用：蛋白尿；高脂血症；高血压等 临床表现（clinicalfeature）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压 蛋白尿正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过>150mg/d>3.5g/d 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞） 分子屏障：肾小球滤过屏障 电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质 血尿3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线 水肿edema肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留 高血压hypertension肾血管性、肾实质性容量依赖型、肾素依赖型CRF患者90%出现高血压原因：①钠、水潴留②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激……③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等） 肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭 肾病综合征肾炎综合征无症状性尿异常急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征 肾脏疾病的诊断根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeuticprinciples)降压治疗对症治疗EPO、1,25-D3等广泛应用 肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换 血液透析 研究进展及展望(progressandprospect)对肾脏疾病的免疫发病机制认识溶质转运分子的基础研究慢性肾脏疾病进展机制研究替代治疗的进展 急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后 常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎 左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积 急性肾炎见中性粒细胞浸润 IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积 上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积 临床表现1.儿童多见，男>女2.有前驱感染史（于发病前1～3W，平均10天）3.尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型 4.水肿（下行性）5.高血压占80%，少数—高血压脑病、心衰6.肾功能异常（一过性）7.免疫学异常ASO↑，C3↓（8W内恢复），冷球蛋白（＋） 诊断标准1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓2.C3↓（8W内恢复）3.多于1～2M内全面好转4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 治疗1.一般治疗：卧床、饮食2.治疗感染灶，清除病灶3.对症治疗：利尿剂、透析、降压4.一般不主张用激素和细胞毒药物 预后多数病人预后良好，呈自限性1～4W内消肿、降压、尿化验好转有些尿常规需半年～1年恢复正常 急进性肾小球肾炎Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起起病急骤,病情发展迅速90%的患者6个月内死亡或需依赖透析肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎） 病因与发病机制原发性急进性肾小球肾炎继发性急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化) 免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎Ⅱ型：免疫复合物型Ⅲ型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害Ⅳ型:Ⅰ型+ANCAⅤ型:Ⅲ型ANCA(-) 病理1.肾体积增大2.肾小球有广泛（>50%）的大新月体（占囊腔>50%）形成早期—细胞性晚期—纤维性最后发生肾小球硬化 E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260 新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260 3.免疫病理线样沉积颗粒样沉积无免疫沉积 Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积 Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积 4.电镜Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积Ⅱ型在系膜区和内皮下有电子致密物沉积 新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000 新月体肾炎:GBM受新月体挤压面皱缩 临床表现前驱感染，起病急，进展快急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现Ⅰ、Ⅱ型中青年多见Ⅲ型中老年男性多见Ⅱ型患者常有肾病综合征表现 抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性CIC阳性，冷球蛋白，C3降低B超双肾增大实验室检查 诊断标准1.急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理2.分型Ⅰ型抗GBM抗体（+）Ⅱ型CIC（+）+C3↓Ⅲ型ANCA（+）（Ⅰ型中32%ANCA(+)，Ⅲ型中25%～50%ANCA（－））3.双肾增大 急性肾小球坏死（ATN）急性过敏性间质性肾炎（AIN）梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病鉴别诊断 治疗（一）强化血浆置换疗法适应症Ⅰ、Ⅱ型，应早期应用（当Scr<530μmol/L）方法每日或隔日一次×10～14天（每次置换血浆2～4L）抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物转阴 （二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（剂量、用法、注意事项）（三）对症及替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体转阴） 预后依免疫病理：Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄 chronicglomerulonephritis1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长缓慢持续进展慢性肾小球肾炎 病因与发病机制1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进 病理多种病理类型系膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎 肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润 临床表现起病缓慢、隐匿蛋白尿、血尿、高血压、水肿肾功能减退有急性发作倾向……发展为慢性肾功能衰竭乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血 尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化实验室检查 诊断标准尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎不到1年者①呈急性肾炎综合征……②仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿需行肾活检 1.隐匿性肾小球肾炎：无症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻2.急性肾小球肾炎3.原发性高血压肾损害4.继发性肾炎（SLE……）5.遗传性肾炎如Alport综合征鉴别诊断 治疗1.限制食物中蛋白及磷入量 2.积极控制高血压ACEI→ARB→CCB→利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）6.避免加重肾损害的因素 概述1无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿2见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害隐匿性肾炎（latentglomerulonephritis） 1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状2.排除生理性、继发性、遗传性诊断标准 1.大量血尿所造成的假性蛋白尿2.排除假性血尿3.其他继发性、遗传性肾脏疾病4.生理性蛋白尿5.尿路结石，感染，肿瘤鉴别诊断 治疗1.定期观察，若病情加重立即肾活检2.避免感染、过劳和肾毒药物 肾病综合征见第五篇第四章肾病综合征 IgA肾病IgAnephropathy是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因 发病机制多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润细胞免疫具有一定作用 病理主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致密物沉积 轻微病变性IgA肾病 局灶增生性IgA肾病 系膜增生性IgA肾病 IgA在系膜区沉积 电子致密物沉积在系膜区 临床表现前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能 诊断标准肾活检免疫病理排除肝硬化，紫癜肾，LN等继发性 治疗和预后根据不同的临床、病理综合给予治疗1.单纯血尿和（或）蛋白尿2.大量蛋白尿或肾病综合征3.急进性肾小球肾炎4.慢性肾小球肾炎 复习思考题1.原发性肾小球疾病的病理类型及临床表现2.肾病综合征的病理、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗3.IgA肾病的临床表现及诊断