深圳市自主创业担保贷款展期申请表（样表）

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1、深圳市自主创业担保贷款展期申请表（样表）申请人类别：□本市户籍登记失业人员□本市院校在校生□本市户籍院校毕业生□本市户籍留学回国人员□本市户籍复员转业退役军人□本市户籍随军家属□本市户籍残疾人展期编号：填报日期：2016年1月1日借款人信息姓名：方辉性别：男身份证号360424198805251522教育程度：□本科及以上□大专□高中/中专□初中及以下户籍所在街道：清水河居住地址：罗湖区泥岗东路宜华大厦12-5D居住状况：□自有□租房住宅电话：83415188移动电话：13607886353QQ号：1155电子邮箱：1155@qq.com反担保人信息姓名：黄涛性别：

2、男身份证号341122198509137793工作单位：深圳市东方贸易有限公司住宅电话：83422536电子邮箱：5366@qq.com移动电话：13902233555企业名称：法定代表人姓名：注册号：联系电话：电子邮箱：免反担保身份□本市户籍院校毕业生□本市院校在校生在校学生□本市户籍留学回国人员□认定的就业困难人员贷款项目企业名称：深圳市云海科技有限公司注册号：444455555666666经营范围：电子销售项目带动就业人数：6经营地址：罗湖区湖贝路华兴大厦经营地所属街道：湖贝原贷款期限：2014年1月1日至2016年1月1日是否按期支付利息：□是□否简述项目运

3、作情况略借款人声明本人声明：本人所填写的内容及提供的资料均属真实，如有隐瞒或虚构，由本人承担一切法律责任。借款人签名：年月日说明：1、本表一式二份，经办银行、市担保机构各保存1份。2、借款人签名处按手印。3、经办银行自主确定是否同意展期。