深圳市自主创业担保贷款申请表（样表）

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1、深圳市自主创业担保贷款申请表（样表）申请人类别：□本市户籍登记失业人员□本市院校在校生□本市户籍院校毕业生□本市户籍留学回国人员□本市户籍复员转业退役军人□本市户籍随军家属□本市户籍残疾人贷款编号：填报日期：2016年1月1日借款人信息姓名：李伟性别：男身份证号：440422197504062917教育程度：□本科及以上□大专□高中/中专□初中及以下婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶户籍所在街道：华富街道居住地址：福田区莲花四村5栋808居住状况：□自有□租房住宅电话：86351982移动电话：13800088666QQ号：222111电子邮箱：222111@qq.com配偶信

2、息姓名：陈晴身份证号：441511198001156928工作单位：深圳市达成汽车贸易有限公司移动电话：13800068555电子邮箱：222555@qq.com免反担保身份□本市户籍院校毕业生□本市院校在校生□本市户籍留学回国人员□认定的就业困难人员反担保人信息姓名：黄红性别：女身份证号：440301198504180024工作单位：深圳市伟业有限公司移动电话：13608885566电子邮箱：222133@qq.com住宅电话：82345777企业名称：法定代表人姓名：企业注册号：联系电话：电子邮箱：是否在本地有不动产：□有□否月收入是否达5000元以上：□是□否贷款项目及金

3、额申请企业名称：深圳市长胜汽车贸易有限公司注册号：44444445555666企业性质：□个体工商户□有限责任公司□个人独资企业□合伙企业□民办非企业所属行业：□生产制造□零售□批发□服务□农业□科技产业□文化创意□餐饮□建筑业□交通运输业□仓储业□住宿业□房地产开发经营□物业管理□其他经营项目：汽车销售项目带动就业人数：8经营地址：南山区西丽华宜大厦经营地所属街道：桃源申请贷款金额：￥20万元金额大写：贰拾万元申请期限：2年贷款用途：周转主要还款来源：销售盈利占股比例：100%借款人声明本人声明：本人所填写的内容及提供的资料均属真实，如有隐瞒或虚构，由本人承担一切法律责任。同

4、时授权市公共就业服务机构和经办银行通过征信系统查询本人相关资料。借款人签名：年月日说明：1、本表一式两份，经办银行、市公共就业服务机构各保存1份。2、借款人签名处按手印。3、个人创业担保贷款申表额度最高为20万元，是否放贷以及放贷额度由经办银行自主确定。