附三 遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

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1、遵义市人民政府办公室文件  遵府办发〔2008〕157号  市人民政府办公室关于印发《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》的通知 各县、自治县、区（市）人民政府，市政府有关工作部门：经市人民政府同意，现将《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》印发你们，请认真组织实施。                              二○○八年十一月十一日遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见为贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策和《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发[200

2、8]96号）精神，进一步提高新型农村合作医疗基金运行效率和参合农民受益水平，经市人民政府同意，对调整我市新型农村合作医疗补偿方案提出如下指导意见。一、指导原则 为了切实减轻农民医药费用负担，切实防止和克服农民因病致贫和因病返贫现象，构建和完善农民医疗保障体系，调整新型农村合作医疗补偿方案必须坚持四条原则：（一）以收定支，略有节余。调整完善补偿方案应当与筹资基金规模相适应，既要量入为出，注意合理规避透支风险，又要充分发挥基金效益，避免基金结余过多，使参合农民充分享受到财政增加补助带来的好处。（二）效益优先，兼顾公平。调整完善补偿方案应当坚持以大病

3、统筹为主，建立和完善门诊统筹加慢性病补偿，严禁违背补偿公平原则以外的补偿机制。提高参合农民的受益水平。（三）方便群众，合理就医。调整完善补偿方案应当充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，方便参合农民，力争实现“小病不出村，大病不出乡，重病不出县”。（四）关爱弱势，突出惠民。调整完善补偿方案应当突出对贫困农民和弱势群体参合就医补助力度。二、基金分配和统筹模式（一）基金分配。新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金的提取应保持在占当年度筹资总额10%的水平，必须在新型农村合作

4、医疗资金透支的情况下方能使用。（二）统筹模式。从2009年1月1日起，全市实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的统筹补偿模式，取消家庭账户。在实行门诊统筹之前，家庭账户上尚有余额的，可以继续使用，直到用完为止。三、补偿方案（一）住院统筹补偿。住院统筹补偿是指针对参合农民住院就医和部分特殊病种进行补偿。当年住院统筹基金结余力争控制在10％左右，参合农民实际住院费用补偿费用占总医疗费用的35％以上。1.起付线。起付线是指参合农民就医住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，要先由

5、参合农民承担的限额费用。按定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线：本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）30元、二级医院150元、三级医院（或本市以外医疗机构不分级别但应为非营利性医疗机构）500元。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。年内因患不同疾病，在县级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线；在乡（镇）卫生院（或一级医院）多次住院的，分次计算起付线；参合农民住院费用低于起付线的或住院费用实际报销达不到起付线的按实际补偿比例报销。2.补偿比例。补偿

6、比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后，住院统筹基金对剩余费用的报销比例。本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）补偿比例70%以上、二级医院55%以上、三级医院（或本市以外非营利性医疗机构）35%以上。在确保资金运行安全的前提下，对执行计划生育政策的独生子女户、二女绝育户以及民政部门登记在册的特困户、五保户，各县（区）市可适当提高补偿比例。3.补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过80000元。       大病统筹补偿标准个人承担医疗费用（元）大病补偿比例大病补偿封顶线（元）

7、5000-1500040%8000015001-3000050%30001-5000060%50000以上70%4.保底补偿。在二级以上或本市以外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应达到35%，即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底比例给予补偿。5.捆绑项目补偿。各县、区（市）要充分发挥资金集中使用优势，提高资金的使用率和农民受益率，捆绑使用“降消”项目、医疗救助资金，原则上合计补助不得超过参合农民实际住院费用。鼓励住院分娩，对符合计划生育政策的参

8、合农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行限额包干补偿，对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿方案执行。开展“降消”项目的县、区（市），对符合计划生育政