2012年希望工程圆梦行动助学金申请表(团市委)大梁子胖品1

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1、2012年希望工程圆梦行动助学金申请表姓   名俸强 性别男政治面貌团员近期免冠照片出生年月1991.04 民族布朗族籍贯云南双江 高中就读学校双江县第一完全中学科别理科 高中期间获得何种奖励(附获奖证书复印件)无 准考证号352650040 高考成绩428 录取院校 院、系 专业 联系电话 E-mail 家长姓名父亲姓名:       病故               母亲姓名:         病故               家庭通讯地址云南省临沧市双江县大文乡大梁子村委会胖品一组 邮政编码677303 受助生办理个人银行账户资料户 名俸强开户行

2、名农业银行分行      支行       分理处(营业所、储蓄所)账(卡)号6228483301005457113 申请理由家处偏远山区,家庭经济困难,加之父母双亡,现高考上二本,为圆上大学的梦,希望得到帮助。学生签名:俸强2012年 7月24日村委会(社区)意见(公章)年  月  日高中学校意见(公章)年  月  日县级团委复查意见(公章)年  月  日

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