江苏希望工程圆梦大学行动

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1、江苏希望工程圆梦大学行动宏大助学金申请表填表日期：年月日江苏青基会印制姓名性别近期姓名汉语拼音免冠出生日期年月日民族照片高中毕业学校省(区、市)县(市、旗)学校年级班邮政编码录取高等院校(附录取通知书复印件、身份证复印件)院校系专业班级通讯地址：邮政编码区号学校电话曾获县级以上何种奖励（附获奖证书复印件）乡级以上□/县级以上□/省级以上□/没有□高考总分（文科□理科□）是否为保送生是□/否□家庭情况住址邮政编码是否孤儿（含单亲子女）是□/否□联系电话年人均收入1500元以下□/1501-2500元□/2501-4000元□4001—6000元□证明机构盖章：年月日2申请理由学

2、生签名：高中毕业学校推荐意见负责人签字：(公章)年月日县级希望工程工作机构意见负责人签字：(公章)年月日市级希望工程工作机构意见负责人签字：(公章)年月日省级青基会意见负责人签字：(公章)年月日注意事项1、申请条件：高等院校录取的全日制本科新生，农村和城市低收入家庭，年人均收入低于当地平均收入，申请时未获得其它奖(助)学金；2、在《宏大助学金申请表》后附一封给捐方的感谢信（800字以上）；3、大学助学金标准为每人3000元，助学金由各市希望办统一发放，助学金获得者凭《高等院校录取通知》、身份证复印件在市级希望工程工作机构领取奖学金）；4、省希望办联系地址：南京市北京西路70号1

3、0号楼；邮编：210013；联系电话：025-86552199、86906069；邮箱：jshope.org@163.com；网址为：http://www.jshope.org/。本表一式三份，县级希望工程工作机构、市级希望工程办公室、省级青基会各留一份。2