江门市基本医疗保险就医管理办法

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1、附件江门市生育保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：江门市人力资源和社会保障局印制-3-填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“诊疗范围”填写医疗机构与生育保险相关的诊疗范围。申请生育保险定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合生育保险定点服务机构总体规划；（二）具备本市基本医疗保险定点医疗机构资格；（三）取得《母婴保健技术服务执业许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》，具有生育或计划生育相关专业诊疗科目；（四）具备与生育保险信息管理系统联网条件，可定时交换生育医疗数据信息，具备与

2、经办机构直接结算的条件；（五）遵守卫生、计划生育服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善并与生育保险管理相适应的服务管理制度；（六）严格执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策；（七）严格执行《广东省职工生育保险规定》及有关政策规定，遵守社会保险的法律、法规，承诺与经办机构签订服务协议并认真履行。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。四、最后一栏由当地人力资源和社会保障部门负责填写。五、医疗机构向当地人力资源和社会保障部门提交申请书时，要附加以下材料：（一）医疗机构执业许可证副本及复印件

3、，母婴保健技术服务执业许可证或计划生育技术服务机构执业许可证副本及复印件；（二）建立与生育保险管理相适应的服务管理制度文本，在职人员名册汇总表以及应参加社会保险情况的资料，及生育保险业务分管领导和专职管理人员名单；（三）近2年执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策情况说明书面资料；（四）具备与我市生育保险信息管理系统联网说明材料（以经办机构出具的证明材料为准）；（五）承诺与经办机构签订服务协议并认真履行的承诺书；（六）人力资源和社会保障部门确定为基本医疗保险定点医疗机构的有效证明。六、本表一式二份，人

4、力资源和社会保障部门、医疗机构各存一份。-3-单位名称机构代码法定代表人医院级别所有制形式单位地址联系人联系电话执业许可证号诊疗范围及的卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日审核部门意见（审核单位印章）审核人：复核人：负责人：年月日-3-