江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表

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1、江门市基本医疗保险异地就医约定医疗机构申请表编号：申请日期：201x年x月x日姓名张三性别男年龄60参保号4407xxxxxxxxxxxxxx身份证号4407xxxxxxxxxxxxxxIC卡号xxxxxxxxxxxxx单位名称江门市xxx申请约定医疗机构1.广州市xxx医院2.广州市xxx医院异地社会保险经办机构意见同意办理盖章：日期：201x年x月x日申请原因退休后跟子女在异地居住（或单位长期派驻外地工作x年）个人有关资料证明身份证、户口薄、（户口未转出异地的还需要居住地的居委证明或暂住证）有关单位意见及证明情况属实签章：日期：年月日社会保险经办机构审

2、核意见经审核，符合本次住院期间的医疗费用（不含门诊费用），按《市级统筹工作方案》第五条规定享受基本医疗保险支付范围费用报销。签章：日期：201x年x月xx日备注说明:1.本表适用于在国内异地定居或由参保单位派驻国内异地机构工作的参保人，申请异地的约定医疗机构时填报。在国内异地定居的参保人申请时，必须提供本人身份证、户口证明复印件；2.参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家公立医疗机构作为约定医疗机构，选定后至居住地社会保险经办机构盖章确认;3.此表由参保人所在单位负责审核后报市社保局审批；4.本表一式两份，社保局存一份，参保人存一份作报销医疗费用凭据用。