血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识

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1、血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的共识血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)已在肾脏病治疗中广泛应用。为了更合理，安全地应用这类药物．全国部分肾病专家于2002年3月12日在北京召开了《血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用研讨会》．经充分讨论．会议达成了如下共识：一．适应症1．降低高血压高血压将促进肾损害进展．所以对肾脏病合并的高血压(包括原发性高血压及肾实质性高血压)应积极治疗。并力争达标：尿蛋白

2、EI(或血管紧张素II受体拮抗剂)应为首选降压药。2．减少尿蛋白蛋白尿，尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促进肾损害进展．应积极治疗。ACEI能通过改善肾小球内高压，高灌注及高滤过．及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿较重I~ACEI降尿蛋白效果更好．可减少尿蛋白30％--50％。糖尿病及高血压患者．从尿蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。3．延缓肾损害进展ACEI除能通过上述作用保护肾脏外．还能通过减少肾脏细胞外基质蓄积(减少产生．促进降解)，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。ACEI的上述第2．

3、3适应症．对有．无高血压的肾脏病患者均适用。二、使用办法ACEI类药物均需从小量开始应用．然后逐渐加量至起效．对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此．以免降血压过度。1．降低高血压若非血压极高需迅速降压．一般宜首选长效ACEI治疗。为有效降压．ACEI常需与其它降压药物配伍应用：首选配伍药为小剂量利尿剂(肌酐清除率>25ml／min时可用噻嗪类利尿药．<25ml／min时用小量袢利尿剂．．排钠利尿可提高ACEI降压疗效．但必须注意勿导致脱水)：降压效果不满意．再加钙通道阻滞剂：如仍效果差．心率快者加β受体阻滞剂或α及β受体阻滞剂：心率慢者将非双氢吡啶类钙通道阻滞剂改为

4、双氢吡啶类钙通道阻滞剂：降压还不满意．最后加α受体阻断剂。血管紧张索II受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。用ACEI降血压时．需限制食盐摄入量。2．减少尿蛋白及延缓肾损害进展为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展．ACEl常需较大剂量l比降血压药量大)．且用药时间要久(常需数年)同时应限制饮食中蛋自质及盐摄入量。三、副作用1．咳嗽此可能与激肽酶被抑制相关．使缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI．改用血管紧张紊Il受体拮抗剂。2．血清肌酐增高用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅≤39％)。为正常反应，勿停药：但是，如果用药过程中SCr上升过高(升幅

5、>30％～50％)则为异常反应．提示肾缺血。出现后一情况时应停用ACEI．并努力寻找肾缺血病因设法解除．假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平．则可再用ACEI：否则，不宜再用。3．血钾升高此与醛固酮被抑制相关．肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEt．并按高钾血症处理原则及时治疗。4．其它偶有过敏反应《神经血管性水肿、皮疹)及血象异常（白细胞减少等)．出现时应停用ACEI。四、注意事项1．肾功能不全患者SCr<265wmol／L(3mg／dI)时．仍可应用ACEI．但宜选用双通道(肾及肝)排泄药物．并据肾功能适当减量．以免药物体内蓄积。SCr>265gmol

6、／L．(3mg／d1)时．是否仍可用ACEI存在着争议．如果应用需高度警惕高钾血症。2．双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI：单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI．但需从最小量用起．并应密切监测血压及SCr变化。3．脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时．应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高。4．孕妇禁用ACEI．以免影响胎儿发育。5．血液透析患者用ACEI治疗高血压时．需注意所用ACEI药物的蛋白结合率。结合率低者易被透析清除．需透析后服药。另外．应用AN67透析器(聚丙烯晴透析膜)进行透析时．服用ACEI可能引起过敏反应。6．服用．ACEI期间应密切监测SCr及血

7、钾变化。用药头两月．宜每1—2周检测一次；若无异常变化．以后可酌情延长监测时间。发现SCr或血钾异常增高．需及时处理。7．ACEI与促红细胞生成素(EPO)并用．有可能影响EPO疗效：非甾体抗炎药与ACEI并用．可能影响ACEI降压疗效．并导致SCr异常升高，均需注意。