护士在vap防治中的作用

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1、护士在ＶＡＰ防治中的作用东南大学临床医学院附属中大医院ＩＣＵ（２１０００９）朱艳萍呼吸机相关性肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是机械通气４８ｈ后发生的肺炎称为呼吸机相关性肺炎，是一种特殊类型的医院获得性肺炎，是医院获得性感染的主要死亡原因。２００４年加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合专家委员会，以及２００５年美国胸科学会和感染疾病学会，先后基于循证医学证据制定了呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）方面的指南【ｌ’２】，针对人工气道管理和非抗生素抗感染策略提出了指导性意见。ＶＡＰ的相关因素主要有人工气道的建立使气管直接向外界开放，破坏了正常情况下气

2、道对病原体的过滤和肺特异性免疫保护作用：呼吸机及其管道的污染；人工气道管理不善，操作导致污染；误吸；年龄大、营养状况差、内环境紊乱、机体免疫功能降低等。ＶＡＰ的防治策略有：一般防治策略，与胃肠道有关的防治措施，与患者体位有关的治疗措施，与人工气道有关的防治策略，与机械通气有关的防治措施。一般防治策略包括：手部清洁，穿隔离衣、戴手套，洗必泰漱口；与胃肠道有关的防治措施：应激性溃疡的预防，鼻胃管，避免胃肠胀气，营养支持；与患者体位有关的治疗措施：半卧位，动力翻身床；与人工气道有关的防治策略：人工气道的护理，套囊压力，封闭吸痰，声门下吸引，热湿交换器；与机械通气有关的防治措施：呼吸机管路的

3、更换，镇静，无创通气等。护士是各项治疗和护理措施的执行者，在ＶＡＰ的防治中起到举足轻重的作用。在ＶＡＰ的防治中尤其要注意以下措施的落实：１ＩＣＵ环境和人员的管理１．１ＩＣＵ环境干净整洁，床间距符合要求。限制人员流动，进入ＩＣＵ应穿着专用服装、鞋帽。１．２洗手、带手套、穿隔离衣医务人员手的污染是造成交叉感染的重要因素，护士的手常常是交叉感染的传播媒介，各项护理操作前要重视手的消毒。王国权【３】等调查表明一般的护理操作，手上遭受细菌污染数量一般为１０３～１０５ＣＦＵ／ｃｍ２；护士为患者做气管吸痰中手上沾到细菌可达１０６ＣＦＵ／ｃｍ２，操作时，可能会将病原微生物播种，为防止致病菌的交叉传播

4、，医护人员应勤洗手。洗手是预防医院获得性感染最有效的措施【４】，且简便易行和成本较低，应常规使用，但往往被忽视。洗手依从性低是国内外普遍存在的现象，国内报道平均为（１６．３６±１２．９５）％瞄】。吴欣娟【６１等报道护理人员洗手依从性低。实际工作中护理人员的洗手依从性不尽人意。护理人员操作前的洗手依从性只有３．６％，操作后的洗手依从性也只有３０．９％。护理人员洗手依从性低的原因与意识、工作繁忙、洗手时间长、洗手池远离操作场所以及反复洗手刺激护士手皮肤等有关。使用乙醇化的手消毒剂可以减少洗手时间，皮肤刺激性小，可放置与治疗车床边，便于操作者取用，可以提高洗手依从性，并且高效灭菌。建议ＩＣ

5、Ｕ护士规范手消毒措施，合理使用乙醇化的手消毒剂，污染性操作仍然需要流水规范洗手。跟患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物更有效。直接接触病人时应使用一次性手套，不同病人或同一病人不同操作之间应更换手套。当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如ＭＲＳＡ）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套【７１。２加强口腔护理口腔分泌物由于口腔与外界相通，其合适的温度与湿度是细菌生长繁殖的有利场所，大量的富含细菌的分泌物是下呼吸道感染的重要原因之一。有研究显示如果口咽部分泌物中细菌的浓度很高（微生物一９３—１０８。１０ｃｆｕ／ｃｍ２）即使少

6、量误吸，也可使肺组织接种大量细菌，导致肺炎的发生。因此应加强患者口腔卫生的评估与护理，选择适当的口腔护理液，保持口腔清洁，减少口腔细菌数。有文献显示使用洗必太漱口可以有效预防呼吸机相关性肺炎【８１，一般每天２，－－，４次。３鼻胃管护理鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔；张庆玲等【９】研究显示胃管使用较不使用时反流次数更多（８８．３％坩７７．４％），且口咽部分泌物的放射水平较高（５２８６－１－２５３５ｅｐｍ／ｍｌｗ３５７５－Ｉ－－２２９１ｅｐｒａ／ｍ１），且反流较娇误吸的发生率更高，具有统计学意义。胃过度膨胀易造成胃内容物反流。肠内营养可以促进危重患者

7、胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。后应监测胃残余容量，有无胃潴留，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃蠕动较差出现胃潴留时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时可以给予胃肠减压，避免胃潴留和腹胀。选用直径更小的鼻胃管，定期更换鼻胃管，可以减少副鼻窦炎的发生率，一般每周更换一次。４体位护理：半卧位、翻身床半卧位是ＶＡＰ防治中简单、经济、有效并安全的措施。机械通气患者第一个２４小时取平卧位是ＶＡＰ独立危险因素【Ａ１。半卧位显著降低呼吸机相关性肺炎