绵阳市城镇居民大病保险办法实施细则

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1、绵阳市人力资源和社会保障局文件绵阳市财政局绵人社发〔2015〕13号关于印发《绵阳市城镇居民大病保险实施细则》的通知各县市区人力资源和社会保障局（园区劳动保障服务中心）、财政局，市社会保险事业管理局、市医疗保险管理局、市人力资源和社会保障信息中心：—10—现将《绵阳市城镇居民大病保险实施细则》印发你们，请遵照执行。绵阳市人力资源和社会保障局绵阳市财政局2015年7月13日—10—绵阳市城镇居民大病保险实施细则第一条为确保本市城镇居民大病保险的顺利实施，根据《绵阳市城镇居民大病保险办法》（绵府发〔2014〕34号，以下简称《办法》），制定本细则。第一章基金划拨第二条

2、市本级、县市区医保经办机构及所在地财政部门，负责辖区内城镇居民大病保险费的划拨工作。第三条城镇居民大病保险费由参保人员基本医疗保险关系所在地医保经办机构，每年1月15日、3月15日分两次从城镇居民基本医疗保险统筹基金中，按照缴费到账人数一次性划拨当年费用。市外转入或从其他险种转入的城镇居民基本医疗保险，由基本医疗保险关系所在地医保经办机构，在接续关系当月从城镇居民基本医疗保险统筹基金中一次性划拨当年费用。第四条医保经办机构、财政部门应在城镇居民基本医疗保险基金核算科目中增设购买大病保险支出科目，本科目用于核算利用医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的支出。第五条

3、市人力资源和社会保障行政部门根据经济发展和基金运行情况，于每年11月30日前发布下一年的筹资标准。第二章参保待遇第六条普通住院补充报销。在城镇居民大病保险的一个保险年度内，基本医疗保险报销后，当年度住院累计需个人自付的合规医疗费用超过0.8万元的（每报销一次后重计起付标准）—10—，超过部分按“分段计算，累计支付”原则进行报销：0.8万元（含0.8万元）以上2.8万元以下按50%报销，2.8万元（含2.8万元）以上4.8万元以下按60%报销，4.8万元（含4.8万元）以上6.8万元以下按70%报销，6.8万元（含6.8万元）以上按80%报销，在一个投保年度内累计报

4、销金额不超过5万元。具体报销见下表：分段报销金额报销比例0.8万元（含0.8万元）以上2.8万元以下50%2.8万元（含2.8万元）以上4.8万元以下60%4.8万元（含4.8万元）以上6.8万元以下70%6.8万元（含6.8万元）以上80%第七条大额补充报销。在城镇居民大病保险的一个保险年度内，参保人员当年累计住院基本医疗保险支付超过最高支付限额的合规医疗费用，超过最高支付限额部分按50%报销。第八条重特大疾病报销。参保人员患终末期肾病（尿毒症）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠

5、癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20个病种的，在一个有效保险年度内，按基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部分,按50%给予报销。—10—市内就医和履行了异地备案手续的患者应在定点医疗机构治疗,或在门诊特殊重症疾病定点零售药店购药。因转诊转院需市外就医的患者按规定办理审批手续。重特大疾病的治疗方案由绵阳市医疗保险专家评审委员会确认，报销项目由医保经办机构和承办商业保险公司负责审核并向社会公示。第九条城镇居民大病保险年度及享受待遇时间与城镇居民基本医疗保险一致.2015年以后初次参加城镇居民基本医疗保险的，或中

6、断参保后又续保的，其参保后半年内发生的医疗费用不纳入城镇居民大病保险支付范围。第三章报销流程第十条城镇居民大病保险与城镇居民大病保险实行同步结算。费用报销实行“一站式”服务。在市内定点医疗机构和市外开通即时结算信息系统的定点医疗机构发生的医疗费用，应由居民大病保险支付的，由定点医疗机构先行垫付，参保人员在出院时与定点医疗机构实行“一单式”即时结算。在其他定点医疗机构发生的由参保人员现金全额垫付的医疗费用，参保人员出院后到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续。第十一条城镇居民大病保险按以下流程进行报销：（一）定点医疗机构垫付的：由定点医疗机构持居民大病

7、医疗保险相关资料，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口，由承办商业保险公司审核并支付到定点医疗机构账户。（二）个人现金全额垫付的：参保人持相关资料，到参保地医保经办机构大病保险服务窗口办理费用报销手续，由承办商业保险公司审核后赔付到个人银行账户。—10—第十二条重特大疾病病种治疗方案经医保经办机构审批同意后，方可纳入城镇居民大病保险报销范围。第三章结算管理第十三条　城镇居民大病保险基金由医保经办机构全额筹集后，按本细则第十八条规定向承办商业保险公司拨付费用。第十四条参保人员在市内定点医疗机构发生的应由居民大病保险支付的医疗费用，参保人员和定点医疗机构即时结算后，由

8、承办商业保