绵阳市城乡居民大病保险管理办法

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1、绵阳市城乡居民大病保险管理办法（征求意见稿）第一章 总则第一条为建立健全多层次医疗保障制度，提高城乡居民患重病、大病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省人社厅等六部门《关于全面实施城乡居民大病保险有关问题》（川人社发〔2015〕47号）精神，结合我市实际，制定本办法。第二条城乡居民大病保险遵循以下原则：（一）以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免参保居民因病致贫、因

2、病返贫。（二）市级统筹、统一制度。统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。加强基本医保、大病保险、医疗救助、卫生扶贫救助基金等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。（三）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。（四）稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化

3、社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。第三条市、县人力资源社会保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定和组织实施工作。各级医疗保险经办机构具体负责业务经办工作。第二章筹资机制第四条专项筹集。城乡居民大病保险的筹资标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付情况和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定，按年度实行动态调整。第五条资金

4、安排。从城乡居民基本医疗保险基金中划转一定比例或额度作为大病保险资金，参保城乡居民个人不缴费。第六条城乡居民大病保险基金当年净赔付率超过90%及以上的，下一年度方可调整筹资标准，年度上调幅度不超过20%。第三章保障内容第七条保障对象。城乡居民大病保险的保障对象为参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。第八条保障标准。参保城乡居民住院及门诊特殊重症疾病经过基本医疗报销后应由个人自付的合规医疗费用累计达到起付线以上的，由大病保险资金按本办法规定比例进行分段支付（见下表）。不设最高支付限额。起付标准以上（

5、元）分段支付比例0-30000（含30000）50%30000-60000（含60000）60%60000-100000（含100000）70%100000以上80%大病保险起付线为10000元，起付标准的调整，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据上一年度全市城镇居民、农村居民年人均可支配收入以及大病保险基金实际支付水平等情况，适时调整。第九条保障范围。居民医保参保人员在医保定点协议医疗机构发生的门诊特殊重症疾病和住院医疗费用，是指：《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四

6、川省基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和国家、省规定由基本医疗保险支付的医疗费用。第四章经办管理与费用结算第十条承办方式。市人力资源社会保障部门通过公开招标选定1-2家商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，根据市政府确定的承办机构产生办法，选定商业保险机构。如发生商业保险机构未正常履行承办合同的，可探索由医保经办机构承办大病保险。第十一条合同管理。市人力资源社会保障部门与中标的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结

7、算管理、盈亏率等内容。合同期限一般为３年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。城乡居民大病保险应遵循收支平衡、保本微利、风险共担的原则，承保商业保险机构的固定运营成本及利润率暂维持在大病保险费的5%以内,具体通过招投标合同确定。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险

8、合同中载明。第十二条承办要求。承办商业保险机构应建立城乡居民大病保险结算信息系统，与城乡居民基本医保、医疗救助和医疗机构的信息系统之间实现互联互通；应按照合同约定及时向医保经办机构报送赔付资料及报表，市人力资源社会保障部门应按年度对大病保险的赔付情况进行清算决算。第十三条报销方式。参保城乡居民在联网医疗机构发生的符合大病保险报销范围的医疗费用，出院时“一单式”结算。商业保险机构在合同约定的期限内向定点医疗机构支付理赔款。参保城乡居民在非联网医疗机构发生的大病保险报销范围的医疗费用，由参保城乡居民