2006年六安市医院管理年检查评分细则

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1、2006年六安市医院管理年检查评分细则项目专业考评内容评分方法分值扣分原因得分一、坚持依法执业、保障医疗安全150分院管1、医疗机构依法取得《医疗机构卫生许可证》1、查《医疗机构许可证》是否过期，是否按时校验和变更，过期扣20分，不按时校验及变更各扣10分20分院管2、医疗机构严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；无科室租赁、变相承包、非法医疗广告和超范围、超科目及非准入技术项目等违规执业行为2、随机抽查各种记录、医嘱单、处方、检查申请单和报告单、值班情况等，是否有使用非卫生技术人员从事诊疗活动（有1人扣3分

2、），随机抽查门诊，2个业务科室，新项目未经准入扣5分，对卫生行政部门规定要许可的科目，未经许可开展扣5分，发现租赁、承包科室各扣10分30分院管护理3、在岗专业技术人员持“两证”上岗合格率100%。3、重点随机抽查2个业务科室在岗专业技术人员持“两证”上岗情况（有1人无证扣3分），护理人员由护理组查。30分药事院感4、药品、器械、试剂、材料等医用物品合格率100%。4、查药剂科、设备科供货单位资质，查看药品、器械、试剂、医用卫生材料管理是否规范，随机抽查2个临床科室使用卫材的病历（骨科必查），并查看卫材使用

3、的记录是否规范（有一项不合格扣5分），查消毒药械（含一次性医疗用品）管理是否规范（有一项不规范扣5分）。30分院管5、无重大医疗责任事故和安全生产责任事故。5、查医院医疗纠纷赔付情况和近1年医学会医疗事故鉴定情况，有一例重大医疗责任事故和安全生产责任事故（指赔偿金额或损失金额20万以上）本项分全部扣完。30分102006年六安市医院管理年检查评分细则项目专业考评内容评分方法分值扣分原因得分二、完善各项制度、提高医护质量170分临床护理6、健全并落实医院规章制度，主要包括：首诊负责制，三级医师查房制度、分级护

4、理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度。6、查业务管理部门并随机抽查2个业务科室（本次上报的重点学科必查）的管理手册、交班本，抽每科现病历及归档病历各5份（包括抢救病例、输血病例和死亡病例、大手术病例）了解主要制度落实情况（缺1项制度落实扣5分），护理相关制度由护理组查。30分院管7、健全并落实医院各级各类人员岗位责任制度7、查医院制度健全情况；抽查5人对岗位职责的知晓情况，1人不熟悉扣4分。20分

5、临床护理8、开展“三基三严”训练，培训考核覆盖率100%，“三基”考核合格率100%，临床实验室室内质控和室间质评符合要求，甲级病例率＞90%。无丙级病案，抽查二个科室（重点学科审报科室必查）诊疗常规、技术规范、抗生素使用规范。8、查业务管理部门“三基三严”训练计划、记录、考核原始材料，缺计划扣2分，无原始记录扣3分，随机抽查医护人员各1名现场测试（有1人不合格扣5分，有缺陷视情况扣1-2分），无诊疗规范，技术规范、抗生素使用规范各扣5分，落实不到位视情况扣1-3分，甲级病案率（根据第6条20份病历计算）每

6、低1%扣1分，发现一份丙级病历扣该项总分30分102006年六安市医院管理年检查评分细则项目专业考评内容评分方法分值扣分原因得分二、完善各项制度、提高医护质量170分临床护理9、急诊科人员、设施的配备符合要求，急诊通道24小时开放，急救药品完好率100%，急救处置5分钟开始，急会诊15分钟到位，提高急危重症患者抢救成功率9、查急诊科人员、设施、药品配备情况（每项5分，共15分），随机抽查医护人员各1人考核急救设施操作使用情况（1人不合格扣3分），护理组查急诊科和重点科室急救物品完好率（1科达不到要求扣2分）

7、。30分临床护理10、无非法自采自供血液、血液保存符合条件，临床输血指征掌握及审批手续合格率100%，输血前查对检测率100%，成分血使用率＞70%。10、根据输血病历查输血指征掌握及审批手续合格情况（10分），查输血科输血登记，血液保存条件，不良反应登记等，成分血使用率每低1%扣1分（10分），护理组查输血前查对（发现1例不合要求扣5分）。30分临床院管11、重视学科发展和人才培养，有重点学科发展规划，组织开展学术和技术带头人培养工作，落实扶持政策。市级临床重点学科或中医重点专科专病1个以上（缺扣20分）

8、，有重点学科发展规划（缺扣5分，落实不到位扣1-3分），有学术技术带头人培养规划（缺扣5分，落实不到位扣1-3分），对重点学科和学术、技术带头人有扶持政策（包括经费和培训）（缺扣5分，落实不到位扣1-3分）。30分102006年六安市医院管理年检查评分细则项目专业考评内容评分方法分值扣分原因得分三、严格诊疗原则、规范医疗行为230分药事12、合理检查、合理用药、因病施治、开展月销售额前20位药品的合理用药监控，监