国立交通大学赴香港中文大学交换学生出国进修申请表

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1、國立交通大學赴香港中文大學交換學生出國進修申請表ApplicationFormforStudentExchangeProgramAY2013/2014基本資料PersonalInformation中文姓名/NameinChinesePasteyourphotohere二吋照片黏貼處英文姓名/NameinEnglish性別/Sex□男/M□女/F出生日期/DateofBirth西元年/YYYY月/MM日/DD身分證字號/IDorARCNo.學號/StudentNo.電子郵件信箱/Email聯絡電話/CurrentTEL(0)行動電話

2、/CellPhone聯絡地址/MailingAddress□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　永久電話/PermanentTEL(0)永久地址/PermanentAddress□□□就讀科系/DegreeProgramatNCTU年級/Grade欲交換期間/IntendedExchangePeriod□2013秋季班/2013Fallsemester□2014春季班/2014Springsemester外語程度LanguageProficiency*學生應依姊妹校要求檢附該校所需之語言能力考試成績，學生若因未

3、繳交姊妹校要求之語言能力證明或因分數不足而遭拒，學生須自負責任。(aminimumTOEFLscoreof530(paper-based)/197(computer-based)/71(internet-based)orIELTS6orequivalent)英文/English□托福/Score___□雅思/IELTSscore___系所學院審核ApprovalofSendingInstitution在此，本人已熟讀「台灣聯合大學系統與香港中文大學本科學生交換計畫備忘錄」並保證以上所填寫之內容完全正確且真實。如有造假，學校有權利取

4、消本人申請資格；同時，以上資料如有變更，本人將儘速通知本校承辦單位（國際事務處，電話：571-2121轉50665，Email：jhlaic@nctu.edu.tw）。I,theundersigned,herebycertifythatalloftheinformationfurnishedaboveistrueandcorrect.Likewise,alldiplomasandlegaldocumentspresentedaregenuineandvalidinthecountryoforigin.Thesendinginsti

5、tuteandthereceivinginstituteareauthorizedtoverifythevalidityofthesedocumentsandtoreservetherighttorevokeadmissionorde-registermystudentstatusintheeventofanyfalsehoodormisrepresentation.申請人簽章/Applicant’sSignature:日期/Date:(YYYY)/(MM)/(DD))本人同意推薦該生申請短期進修專案計畫。I,theundersi

6、gned,herebyconfirmthattheproposedprogramofstudyisapproved.導師/指導教授簽章/Advisor’sSignature:日期/Date:(YYYY)/(MM)/(DD)本人同意推薦該生申請短期進修專案計畫。I,theundersigned,herebyconfirmthattheproposedprogramofstudyisapproved.系主任/所長簽章/DepartmentDirector’sSignature:日期/Date:(YYYY)/(MM)/(DD)本人同意推

7、薦該生申請短期進修專案計畫。I,theundersigned,herebyconfirmthattheproposedprogramofstudyisapproved.院長簽章/CollegeDirector’sSignature:日期/Date:(YYYY)/(MM)/(DD)