开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表

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1、开封市基本医疗保险协议管理零售药店申请表单位名称：申请日期：年　　月　　日开封市社会医疗保险中心印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由市医疗保险经办机构负责填写。四、零售药店向市医疗保险经办机构提交本申请时，要附加以下材料：1、申请定点服务书面申请书；２、有效期内的《药品经营许可证》和《营业执照》的副本原件及正、副本复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》(gsp)原件及复印件。3、药师及以上药学技术人员注册证(或资格证)及职称证明材料。4、零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平

2、面布局图等相关资料原件及复印件;营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在三年以上。5、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。6、近1年内(不足1年的自开办之日算起)药品监管等行政管理部门无处罚记录，且无重大药品质量事故的书面说明。7、药品经营品种及价格清单(连锁门店可由总部统一提供)，配备的药品中医保目录内的占比达到规定比例的证明材料。8、连锁门店应提供其总部统一申请签订服务协议的证明材料。9、与职工签订劳动合同及参加各项社会保险证明。10、社会保险行政部门规定的其他材料。五、申请表一式二份，医疗保险经办机构和

3、零售药店各一份。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行帐号人员构成药学技术人员数其中：高级职称中级职称初级职称营业人员数其他人员数合计申请内容法人代表签字:年月日开封市社会医疗保险中心审查意见(印章)年月日